ВЫВИХИ (luxatio, ед. ч.) — стойкое смещение суставных концов костей за пределы их физиологической подвижности, что нарушает функцию сустава.

Рис. 1. Соотношение суставных концов костей в норме и при вывихе: 1 — норма; 2 и 3 — подвывих; 4 — вывих.

Полный вывих характеризуется полной потерей соприкосновения суставных поверхностей костей. При неполном вывихе (подвывихе) сохраняется частичное соприкосновение, но в неправильных местах (рис. 1). Вывихнутой считается периферическая кость, по названию которой обозначается вывих: при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе плеча, в локтевом — о вывихе предплечья и т. д. При вывихе ключицы указывают на вывихнутый сегмент (грудино- или акромиально-ключичный). Вывих позвоночника обозначается по вышележащему позвонку.

По этиологическому признаку вывихи делятся на травматические, привычные, врожденные и патологические.

Травматические вывихи

Травматические вывихи составляют 1,5-3% всех повреждений. Их частота варьируется в зависимости от функциональных возможностей суставов и анатомо-физиологических особенностей. Наиболее распространены вывихи в плечевом суставе, которые составляют более 50% всех случаев. Это связано с несоответствием между формой головки плеча и суставной поверхностью лопатки. В тазобедренном суставе, благодаря глубокой суставной впадине и прочной капсуле, вывихи встречаются реже.

Возникновение травматического вывиха чаще всего связано с непрямой травмой и насильственным движением в суставе. При этом образуется точка опоры для двухплечевого рычага, где длинным плечом является вывихиваемая часть конечности, а коротким — внутрисуставная часть. Чем дистальнее приложен момент силы и больше несоответствие между плечами рычага, тем легче возникает вывих.

Травматический вывих обычно сопровождается разрывом капсулы сустава, хотя в нижнечелюстном и грудиноключичном суставах это происходит реже. Повреждение связок, включая частичные надрывы и растяжения, почти всегда сопутствует вывиху; полный разрыв связок чаще наблюдается при боковых вывихах в блоковидных суставах. Повреждение капсулы и окружающих мягких тканей приводит к внутрисуставным кровоизлияниям и болевому синдрому, что может стать причиной деформирующего артроза. В некоторых случаях вывих сопровождается повреждением крупных сосудов и нервов, например, подколенной артерии при заднем вывихе голени или подмышечного нерва при вывихе плеча.

В зависимости от времени, прошедшего с момента травмы, вывихи делят на свежие (до 3 дней), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более месяца). Также их классифицируют на закрытые и открытые в зависимости от состояния кожных покровов. Это деление важно для выбора метода лечения и определения исхода травмы.

Отдельно выделяют переломовывихи, когда вывих возникает одновременно с переломом суставных и околосуставных отделов кости. Чаще всего они встречаются в локтевом, голеностопном, тазобедренном и плечевом суставах. Переломовывихом также является центральный вывих бедра, при котором перелом дна вертлужной впадины вызывает смещение головки бедра в полость таза.

Клиническая картина и диагноз

Рис. 2. Изменения области левого плечевого сустава при вывихе.

Рис. 3. Положение нижней конечности при вывихе бедра: 1 — задне-нижний; 2 — задне-верхний; 3 — передне-верхний; 4 — передне-нижний.

В распознавании вывихов важным является выяснение механизма травмы. Постоянный признак вывиха — резкая болезненность в поврежденном суставе и нарушение его функции, возникающие в момент травмы. Изменение формы сустава позволяет в некоторых случаях поставить диагноз только на основании внешнего осмотра: сустав теряет нормальную форму, контуры сглажены, наблюдается западение на месте одного из суставных концов костей (рис. 2). Конечность может находиться в вынужденном положении, характерном для определенных видов вывихов (рис. 3), и выглядеть укороченной или удлиненной. Пальпация показывает отсутствие головки кости на привычном месте. Активные движения в поврежденном суставе почти отсутствуют, пассивные движения болезненны и резко ограничены, определяется пружинящее сопротивление.

При установлении диагноза вывиха необходимо дифференцировать его с ушибом, разрывом связок и переломами. Наличие вывиха подтверждается рентгенологическим исследованием.

Рентгенография также выявляет отклонения от нормального состояния суставов при меньших степенях смещения костей (подвывихи и растяжения связок). Метод исследования — обычная рентгенография. Симптоматика вывиха наглядно проявляется даже в одной проекции по несоответствию положения суставных поверхностей. В сомнительных случаях необходимо сравнительное исследование одноименного сустава другой конечности в одинаковых условиях. При рентгенодиагностике учитываются направление и степень смещения вывихнутой кости. При травматических вывихах важно помнить о возможности сопутствующего перелома или отрыва кусочка кости. Рентгенологически можно дифференцировать вывих от переломовывиха и некоторых внутрисуставных переломов (например, анатомической шейки плечевой кости).

Рис. 4. Подвывих плечевой кости. Видна расширенная суставная щель (рентгенограмма).

Рис. 5. Застарелый переломовывих в тазобедренном суставе с образованием новой суставной впадины и обызвествлением мягких тканей. Несоответствие сочленовных поверхностей бедренной кости и вертлужной впадины (стрелкой указана старая вертлужная впадина): рентгенограмма.

Рис. 6. Подвывих стопы кнаружи при абдукционном переломе обеих лодыжек (рентгенограмма).

Основные рентгенологические признаки при неполном вывихе — расширение суставной щели (рис. 4) и несоответствие суставных поверхностей костей поврежденного сустава (рис. 5 и 6), в частности штыковидная деформация продольной оси конечности, например, в коленном суставе. Неправильная укладка и атипическая проекция могут создать ложное впечатление подвывиха, которого на самом деле нет.

Рис. 7. Подвывих V и VI шейных позвонков (указано стрелкой) при старом компрессионном переломе тела VI позвонка (рентгенограмма).

Точное распознавание всех видов вывихов и подвывихов в шейном отделе позвоночника (рис. 7) особенно важно, так как это может потребовать немедленного оперативного вмешательства.

Лечение

Доврачебная помощь при вывихах должна обеспечить полный покой поврежденной конечности с помощью транспортной шины или фиксирующей повязки. В стационаре лечение вывихов включает вправление, кратковременную фиксацию и последующую функциональную терапию.

Устранение вывиха — неотложная мера, которая наиболее эффективна при свежих травмах, особенно сразу после их получения. В несвежих случаях закрытое вправление успешно проходит лишь в 40% случаев. При застарелых вывихах необходимо открытое вправление или резекция сустава.

Основой всех действий по вправлению является надежное расслабление мускулатуры поврежденной конечности. Вторичная мышечная ретракция, возникающая после вывиха, удерживает головку в неправильном положении, что затрудняет вправление. Умение вправить вывих заключается в способности расслабить мускулатуру. Грубые приемы, направленные на насильственное преодоление ретракции, могут привести к травмам окружающих тканей и дополнительным повреждениям суставной капсулы, костей, сосудов и нервов.

Расслабление мускулатуры можно достичь различными способами. При вывихах в мелких суставах, таких как фаланги пальцев, предплечье и стопа, а также плеча у людей с слабо выраженной мускулатурой, хорошая релаксация достигается местной анестезией 2% раствором новокаина, вводимым в полость сустава. В зависимости от локализации вывиха вводят 5-20 мл новокаина. В некоторых случаях расслабление достигается за счет особого положения конечности, как при вправлении вывихов плеча и бедра по методу Джанелидзе. При несвежих вывихах и повторных попытках вправления в крупных суставах манипуляции должны проводиться под наркозом для обеспечения полной релаксации.

Существует множество способов устранения вывихов (методы Кохера, Лексера, Джанелидзе, Боброва и др.). При хорошей анестезии и релаксации выбор метода вправления не имеет большого значения. Установление вывихнутой головки в суставной впадине определяется характерными признаками — щелчком и восстановлением полной амплитуды движений. В некоторых случаях, несмотря на полную релаксацию, устранить вывих не удается из-за механических препятствий (ущемление сухожилий, связок или частей суставной капсулы). Эти невправимые вывихи требуют оперативного лечения.

После вправления конечность фиксируют в полусогнутом положении, что способствует заживлению при разрыве капсулы. В остром периоде заживления разрывов капсулы и связок конечность нуждается в иммобилизации, которая может быть выполнена различными способами. Наиболее распространенной формой иммобилизации является лонгетная гипсовая повязка, но также применяются мягкая повязка Дезо при вывихе плеча и скелетное вытяжение при вывихе бедра. Длительность иммобилизации составляет около 3 недель при вывихе плеча и до 4 недель при вывихе бедра. Вывихи ключицы, голени и стопы требуют более длительной иммобилизации (1-1,5 месяца).

Функциональная терапия играет важную роль в лечении вывихов. Ее длительность зависит от анатомо-физиологических особенностей сустава, вида травмы, возраста пациента и его профессии. Функциональное лечение включает лечебную гимнастику, массаж и физиотерапию.

Все лечебные мероприятия должны проводиться под рентгенологическим контролем.

Осложнения: контрактуры, деформирующий артроз, асептический некроз головки бедра и привычный вывих.

Привычный вывих

Привычный вывих чаще всего возникает в плечевом суставе и является следствием неправильного лечения, такого как травматичное вправление или недостаточная фиксация. При привычном вывихе сочленяющиеся кости смещаются без видимого внешнего насилия даже при обычных движениях. Это связано со слабостями в капсуле сустава на месте предыдущего разрыва.

Рис. 9. Вправленный привычный вывих плечевой кости. Уплощение задненаружной поверхности головки плечевой кости указано стрелкой (рентгенограмма).

Привычный вывих плечевой кости имеет анатомические предпосылки, вероятно, врожденного происхождения. На рентгенограммах видно характерное уплощение головки плечевой кости (рис. 9) и иногда сглаженность переднего края суставной впадины лопатки.

Лечение обычно оперативное — капсулорафия (ушивание капсулы), тендопластика, остеопластика и другие методы.

Рис. 10. Врожденный вывих левого бедра (рентгенограмма).

Врожденные вывихи

Врожденные вывихи возникают из-за неправильного внутриутробного развития, что приводит к формированию неполноценных суставных концов костей. Наиболее распространен врожденный вывих бедра, который встречается у 0,2-0,5% новорожденных, причем у девочек он диагностируется в 5-7 раз чаще. Односторонний вывих встречается в 1,5 раза чаще, чем двусторонний.

Успех лечения зависит от раннего выявления вывиха.

Рентгенологическая диагностика врожденного вывиха у детей требует учета линейных и угловых показателей соотношения бедренной кости и вертлужной впадины. Важны такие параметры, как линия Шентона, вертикальная линия Омбреданна и угол между горизонталью и плоскостью крыши вертлужной впадины.

На рентгенограмме видно, что головка бедра недоразвита, а суставная впадина уплощена.

Врожденный вывих бедра у взрослых определяется по анатомическим особенностям проксимального отдела бедренной кости, включая недоразвитие головки, вальгусную деформацию шейки бедра и антеторсию, а также по уплощению и расширению вертлужной впадины.

Ранняя диагностика врожденного вывиха у новорожденных позволяет начать лечение и достичь хороших результатов с помощью функциональных методов (шины Виленского, Волкова, ЦИТО и др.). Позднее выявление значительно усложняет лечение, требует хирургического вмешательства и приводит к худшим функциональным результатам.

Патологические вывихи

Патологические вывихи возникают чаще всего из-за различных патологических процессов в полости сустава или на суставных концах костей, что приводит к их деформации (например, костно-суставной туберкулез, остеомиелит). Эти вывихи имеют схожие проявления с травматическими.

Патологические вывихи и подвывихи часто связаны с разрушением суставных поверхностей при моно- и полиартритах, а также артрозах. Они также могут встречаться при вялых параличах конечностей (например, полиомиелит) и некоторых формах неврогенных артропатий. Лечение патологического вывиха зависит от его причины и включает восстановление функции сустава с помощью комплекса лечебных мероприятий, таких как артропластика и последующая восстановительная терапия при коксартрозах.

Для получения информации о вывихах в отдельных суставах, см. статьи по названиям суставов: вывих плеча — плечевой сустав; вывих предплечья — локтевой сустав; вывих голени — коленный сустав; вывих пальцев кисти и стопы — кисть, стопа; вывих ключицы — ключица; вывих надколенника — надколенник; вывих челюсти — височно-нижнечелюстной сустав.

Библиография:
— Бабич Б. К. Травматические вывихи и переломы, Киев, 1968.
— Барта О. Врожденный вывих бедра и его раннее консервативное лечение, пер. с венгер., Будапешт, 1972.
— Богданов Ф. Р. и Левенец В. Н. Лечение травматических вывихов, Труды 3-й Всесоюзной конф. хир. и травмат.-ортоп., Воронеж, 1969.
— Волков М. В., Тер-Егиазаров Г. М. и Юкина Г. П. Врожденный вывих бедра, М., 1972.
— Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, М., 1967.
— Курбатов А. И. Патологические вывихи у обожженных, Ортоп. и травмат., 1968.
— Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Л., 1957.
— Мительман Ю. Н. Рентгенографическое исследование крупных суставов у больных ортопедо-травматологической клиники, Киев, 1962.
— Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, М., 1964.
— Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972.
— Фаршатов М. Н. и Глебов Ю. И. О лечении открытых вывихов конечностей, Вестн. хир., 1962.
— Bruckner H. Frakturen und Luxationen, B., 1974.
— Pollen A. G. Fractures and dislocations in children, Edinburgh-L., 1973.

Я. Г. Дубров; С. А. Свиридов (ред.)

Вывихи суставов

Вывих сустава возникает, когда суставные поверхности костей полностью смещаются друг относительно друга. Для точной диагностики и определения вида вывиха используются рентгенография, КТ и МРТ. Основной метод лечения — вправление. Открытая операция показана при застарелых травмах. После вправления необходим курс реабилитации для восстановления полноценной функции сустава.

Общие симптомы

Признаки вывихов зависят от их типа, но существуют общие характеристики, присущие всем вывихам:

1. Покраснение кожи над суставом.
2. Сильная боль, усиливающаяся при движении.
3. Измененная форма и размер поврежденного сустава при осмотре.
4. Значительный отек тканей в области травмы.
5. Утрата чувствительности из-за нарушенной иннервации конечности.
6. Ограничение движений.
7. Повышенная температура.

Специфическим признаком вывихов является пружинящее сопротивление при попытке выполнить пассивное движение.

Виды вывихов суставов

В травматологии выделяют несколько типов классификации суставных вывихов:

1. По локализации — вывих определяется по нижерасположенному отделу конечности или по вышележащему позвонку.
2. По происхождению — различают острые (до 3 раз в одном суставе, подтвержденные рентгенограммой), привычные (после 3 острых повреждений в одном суставе), патологические (возникающие при заболеваниях или онкологических поражениях суставов) и врожденные (в результате родовых травм) вывихи.
3. По объему повреждения — полные и неполные вывихи. Полные вывихи характеризуются полным расхождением суставных компонентов, а неполные — частичным соприкосновением суставных поверхностей.
4. По состоянию кожи в области травмы — открытые или закрытые вывихи.
5. По времени с момента травмы — свежие (до 3 суток), несвежие (до 4 недель) и застарелые (более 4 недель).

Методы лечения и реабилитации зависят от локализации травмы.

Вывих плечевого сустава

Травма возникает при падении вперед на вытянутые руки. В результате разрывается суставная капсула, и головка плечевой кости выходит из суставной впадины. Сустав деформируется, наблюдается асимметрия плечей и ограничение движений. На лучевой артерии отмечается слабая пульсация.

Диагноз ставят на основе осмотра. Рентгеновские снимки показывают положение суставной головки и состояние связок и костей. Врач определяет тип вывиха — передний или задний — и исключает перелом.

Вывих коленного сустава

Повреждение коленных суставов часто происходит при спортивных травмах, интенсивных нагрузках, автомобильных авариях или падениях. В результате травмы могут возникнуть растяжения или разрывы связок, нарушения структуры суставной капсулы и смещение надколенника.

Для уточнения характера повреждения проводят рентген коленного сустава, чтобы исключить перелом, что влияет на выбор лечения. Также рекомендуется выполнить УЗИ коленного сустава. В сложных случаях назначают МРТ или артроскопическое исследование.

Вывих локтевого сустава

Локтевой сустав теряет стабильность из-за падений на вытянутые руки и ударов. Это часто происходит в результате автомобильных аварий или спортивных травм, связанных с резкими движениями. Вывих локтевого сустава может привести к повреждению суставной капсулы и разрыву плечевой артерии. Симптомы включают утрату чувствительности и ослабление или отсутствие пульсации на сосудах запястья.

Вывихи локтя требуют тщательной диагностики для исключения серьезных повреждений. Пациенту назначают рентген, УЗИ и артериографию. В некоторых случаях необходима консультация невролога.

Вывих тазобедренного сустава

Тяжелое повреждение тазобедренного сустава, при котором головка сустава выходит из вертлужной впадины, называется вывихом. Основные причины таких вывихов — серьезные автомобильные аварии, производственные чрезвычайные ситуации и природные катастрофы. Механическое воздействие приводит к резкому сгибанию или вращению сустава внутрь или наружу, что сопровождается разрывом капсулы и связок, а также выходом головки бедренной кости из суставной впадины.

Травматолог ставит диагноз сразу после осмотра пострадавшего.

Вывих лучезапястного сустава

Лучезапястное сочленение — сложная структура, состоящая из нескольких костей. Вывихи возникают из-за падений, сильных ударов или поднятия тяжестей. Часто травма происходит во время массажа, проводимого необученным специалистом.

Диагностика не вызывает затруднений. Пациент испытывает резкую боль, область сустава отекает, краснеет и становится горячей. Часто появляются синяки и кровоподтеки из-за разрыва сосудов. Движения в суставе могут быть ограничены или полностью отсутствовать. Для диагностики выполняют рентген обеих кистей.

Вывих голеностопного сустава

На голеностопный сустав ложится значительная нагрузка. Он поддерживает тело человека во время физической активности, ходьбы и спортивных тренировок. Вывих сустава может произойти по нескольким причинам:

• тяжелые физические нагрузки;
• движение по неровной поверхности;
• неблагоприятные погодные условия — гололед, лужи;
• неудобная обувь, в том числе на высоком каблуке;
• заболевания суставов.

После травмы возникает отек и гиперемия кожи в области вывиха. Пациент не может наступить на ногу, движения в суставе ограничены или невозможны. Для дифференциальной диагностики проводят рентген и МРТ поврежденного сустава.

Первая помощь при вывихах

Правильно оказанная первая помощь при вывихе сустава, независимо от его локализации, способствует быстрому восстановлению функций, сокращению реабилитационного периода и предотвращению посттравматических осложнений. При подозрении на вывих важно соблюдать следующие правила:

1. Не вправляйте вывих самостоятельно!
2. Обеспечьте неподвижность травмированного сустава. Зафиксируйте его в текущем положении с помощью подручных средств, таких как шарф, косынка или шина.
3. Открытые повреждения кожи обработайте антисептиками — перекисью водорода или спиртом.
4. На область вывиха приложите пакет со льдом или кусок замороженного мяса, обернутый кухонным полотенцем. Холод поможет предотвратить отек мягких тканей.
5. Дайте пострадавшему обезболивающее.
6. При потере сознания дайте понюхать ватный шарик, смоченный нашатырным спиртом.
7. Уложите поврежденную конечность на валик и придайте ей приподнятое положение.

Главная задача — как можно скорее доставить пострадавшего в больницу.

К какому врачу обратиться

Для лечения вывихов необходимо обратиться к травматологу или ортопеду. Эти специалисты проведут осмотр, поставят диагноз и помогут пациенту. Лечение вывихов требует навыков для вправления, назначения медикаментозной терапии и составления программы реабилитации.

Во время осмотра врач уточняет обстоятельства травмы:

• характер действий;
• появление первых симптомов;
• интенсивность боли.

Важно сообщить врачу о повышенной температуре тела и о действиях, предпринятых после травмы. Пациенту следует вспомнить, были ли ранее подобные повреждения.

Лечение и реабилитация при вывихах

К лечению вывиха следует приступать в течение 2-3 часов после травмы. Задержка может привести к увеличению отека мягких тканей и рефлекторному напряжению мышц.

Основной метод лечения вывиха — вправление. Все манипуляции проводятся с анестезией, а в тяжелых случаях — с общим обезболиванием. Врач выполняет специальные движения для возвращения суставной головки в суставную сумку. Успешное вправление сопровождается характерным щелчком.

В Центре восстановительной медицины в Набережных Челнах врачи-травматологи и реабилитологи используют все необходимые методы для лечения вывихов и восстановления подвижности суставов:

1. Медикаментозное лечение включает обезболивание, противовоспалительные препараты и средства для восстановления трофики мягких тканей. Для снятия отеков применяются специальные мази и компрессы.
2. Наложение гипсовых лангеток, тугое бинтование и использование ортезов помогают сохранить физиологическое положение сустава.
3. Физиотерапия способствует нормализации обмена веществ в суставе и восстановлению кровообращения в мягких тканях. Пациентам назначаются аппаратные процедуры и теплые ванночки.

Реабилитация после вывиха включает курс лечебной физкультуры и занятия в бассейне. Специальные физиотерапевтические процедуры направлены на восстановление подвижности сустава.

Обращаясь в Центр восстановительной медицины, вы получаете квалифицированную помощь специалистов в области травматологии, ортопедии и реабилитации. Ознакомиться с ценами на услуги клиники можно в прайсе. Если у вас остались вопросы, звоните по номерам +7 (8552) 78-09-35, +7 (953) 482-66-62.

Литература:

1. Frédault, «Histoire de la médecine» (П., 1970).
2. Debjit B., Rishab B., Darsh G., Parshuram R., Sampath K. P. K. Gastroretentive drug delivery systems- a novel approaches of control drug delivery systems. Research Journal of Science and Technology;10(2): 145–156. DOI: 10.5958/2349-2988.2018.00022.0.
3. З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая активность соединения ЛХС-1208 (N-гликозилированные производные индоло[2,3-а]карбазола) // Российский биотерапевтический журнал 2010. № 1. С. 80.
4. https://xn--90aw5c.xn--c1avg/index.php/%D0%92%D0%AB%D0%92%D0%98%D0%A5%D0%98.
5. https://cvm-med.ru/article/vyvikhi-sustavov-prichiny-simptomy-i-lechenie.
6. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
7. Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».
8. Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.