Дата публикации: 20 сентября 2019
Обновлено: 29 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Врожденный вывих бедра — это патология тазобедренных суставов, возникающая из-за их аномального строения. Заболевание развивается с первых дней жизни и чаще всего диагностируется в детском возрасте. В начале проявления болезни слабы, но без своевременного лечения происходит прогрессирование и полное разрушение суставов.

Сустав — это подвижное соединение двух костей, функционирование которого возможно только при полном соответствии всех его компонентов. В тазобедренном суставе головка бедренной кости должна соответствовать суставной поверхности таза (вертлужной впадине). Вывих — это разобщение суставных поверхностей костей. При внезапном вывихе из-за травмы происходит растяжение мягких тканей, разрыв связок, мышц и сухожилий.

Врожденный вывих бедра развивается медленно и не связан с травмой. Для его возникновения достаточно обычной нагрузки, такой как ходьба, бег или активные игры. Сустав становится уязвим из-за нарушенной анатомии.

Изменение суставных элементов называется дисплазией тазобедренного сустава. Дисплазия проявляется в следующих признаках:

• недостаточная глубина суставной впадины;
• слишком покатые края суставной впадины;
• нарушение соотношения углов сустава;
• недостаточная функция хрящевых элементов, стабилизирующих сустав.

Специалисты называют такие суставы «диспластичными». Они развиваются медленно и имеют «мягкую» структуру по сравнению со здоровыми суставами. Суставная головка также имеет аномалии: она недостаточно твердая, овальной формы и плохо переносит нагрузки.

Эти изменения приводят к нестабильности сустава, так как такая анатомия не выдерживает нормальные нагрузки. Дисплазия создает условия для вывиха тазобедренного сустава, так как сочленяющиеся поверхности не удерживаются в нужном положении и постепенно разобщаются по мере роста ребенка. Особенно быстро это происходит в критические моменты, когда ребенок начинает садиться, вставать и ходить.

Основная причина врожденного вывиха бедра — нарушение формирования сустава (дисплазия), что меняет его анатомию и биомеханику. Точные причины этих нарушений неизвестны, но предполагаются внутриутробные факторы, такие как:

• курение, алкоголь или наркотики;
• вирусные заболевания;
• неполноценное питание;
• акушерские инфекции;
• тазовое предлежание плода.

При появлении подобных симптомов обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением — это может быть опасно для здоровья!

Симптомы врожденного вывиха бедра

Симптоматика врожденного вывиха бедра проявляется в асимметрии сустава и его функций по сравнению со здоровым суставом. Первые визуальные признаки замечает мать во время ухода за ребенком. Например, асимметрия кожных складок может указывать на неравномерное развитие суставов.

Различие в амплитуде движений в бедрах — еще один признак. Нога с пораженной стороны ограничена в подвижности, что заметно по тугому сопротивлению при попытке отвести ее в сторону. Это ограничение хорошо видно во время купания и переодевания ребенка.

Укорочение ноги заметно, когда ребенок лежит на спине с выпрямленными ногами.

Врач определяет указанные симптомы при осмотре и клинических тестах, а точное укорочение устанавливает сравнительным измерением длины конечностей.

Особое внимание следует уделить симптому «щелчка». Этот симптом может быть замечен случайно, когда сустав издает щелчок при сгибании бедер к животу. Врач может специально провоцировать щелчок во время осмотра, выполняя клинический тест. Щелчки могут указывать на несостоятельность тазобедренного сустава и подвывих — частичное разобщение суставных поверхностей.

Перечисленные симптомы не всегда очевидны, и их достоверность может быть низкой. Один симптом не обязательно указывает на дисплазию или вывих тазобедренного сустава. Некоторые из них могут встречаться в норме в первые месяцы жизни ребенка.

Патогенез врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра всегда сопровождается дисплазией сустава — рядом анатомических нарушений в тазобедренном суставе. Сустав не адаптирован к обычным нагрузкам, например, к ходьбе. Компоненты сустава теряют правильное расположение: под нагрузкой головка бедренной кости начинает вывихиваться. Вертлужная впадина таза, которая обычно служит вместилищем для головки бедра, заполняется рубцовой тканью. Головка бедра начинает опираться на новое, неправильное место на тазовой кости, формируя подобие новой суставной впадины.

Изменения затрагивают весь организм: меняется тонус ягодичных мышц и мышц спины, происходит перекос таза, искривляется позвоночник в попытках сохранить баланс. Двусторонний вывих тазобедренных суставов приводит к неправильной походке, и патологические изменения развиваются симметрично.

Эти изменения могут иметь катастрофические последствия для ребёнка — нарушается возможность свободного передвижения. Ходьба становится затруднительной, и дети часто отстают в развитии по сравнению с возрастными нормами.

С течением времени заболевание прогрессирует: сустав деформируется, теряет свои формы и соотношения. Возникает тугоподвижность (контрактура) в суставе, вплоть до полной потери движений. Ребёнок не может опереться на больную ногу из-за боли в суставе.

Классификация и стадии развития врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра классифицируется по тяжести:

• Первая степень — предвывих. Суставные компоненты расположены правильно и относительно стабильно, но дисплазия мешает нормальному развитию сустава.
• Вторая степень — подвывих. Это несоответствие головки бедренной кости и вертлужной впадины. На этой стадии сохраняется частичный контакт суставных поверхностей. Продолжающийся рост ребенка и увеличение физической активности способствуют прогрессированию заболевания.
• Третья степень — вывих тазобедренного сустава. Полная потеря контакта головки бедренной кости и вертлужной впадины.

Выделяют односторонний и двусторонний врожденный вывих бедра.

В зависимости от измененных компонентов сустава различают:

• дисплазию вертлужной впадины (ацетабулярную дисплазию);
• дисплазию проксимального отдела бедренной кости;
• одновременное поражение тазового и бедренного компонентов;
• многоплоскостную деформацию.

Для визуальной оценки при диагностике разработана рентгенологическая классификация, включающая пять степеней заболевания. Градация основана на положении головки бедренной кости относительно вертлужной впадины:

• 1 степень: головка соответствует уровню вертлужной впадины, но смещена наружу;
• 2 степень: головка расположена выше горизонтального уровня у-образных хрящей;
• 3 степень: головка находится над верхним краем вертлужной впадины;
• 4 степень: головка проецируется на тело подвздошной кости;
• 5 степень: головка находится у края гребня подвздошной кости.

Независимо от типа классификации, её цель — оценка прогноза заболевания и указание на рациональную лечебную тактику.

Осложнения врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра рассматривается как осложнение дисплазии тазобедренного сустава. Своевременная диагностика позволяет выявить проблему на стадии дисплазии, что дает возможность эффективно лечить заболевание и предотвратить вывих бедра.

Отсутствие диагностических осмотров у ребенка приводит к серьезным осложнениям. Без вмешательства заболевание может прогрессировать до деформирующего остеоартрита тазобедренного сустава. В этом случае сустав деформируется и разрушается, теряя свою функцию. Состояние сопровождается интенсивной болью не только в пораженном суставе, но и в других частях скелета из-за перераспределения нагрузок.

Значительная разница в длине нижних конечностей при врожденном вывихе бедра мешает нормальному развитию других суставов. Эти осложнения критичны для ребенка, затрудняя или останавливая процесс обучения ходьбе.

Коррекция осложнений врожденного вывиха бедра затруднена. В большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство, которое отличается масштабностью, травматичностью и многоэтапностью, а также имеет неопределенный прогноз. Отставание пораженной конечности в росте усугубляет ситуацию даже после успешной операции, требуя длительного реабилитационного периода.

Цепочка осложнений может продолжаться и после лечения, например, после эндопротезирования тазобедренного сустава. Сохраняются риски нестабильности эндопротеза, вывиха и различных нарушений походки.

Диагностика врожденного вывиха бедра

Выявление врожденного вывиха бедра не вызывает трудностей, однако диагностика уже состоявшегося вывиха считается запоздалой. Если у пациента обнаружены признаки врожденного вывиха бедра (не дисплазии), лечение будет длительным, сложным и менее эффективным. Современная медицина требует диагностики не самого вывиха, а его предвестников.

Дисплазия тазобедренных суставов не проявляется яркими симптомами, и большинство из них имеют условную ценность для диагностики. Эффективным методом выявления является скрининг — обязательное инструментальное обследование каждого ребенка. Скрининг включает два осмотра ортопедом и ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Первый осмотр проводится в роддоме, а при отсутствии патологии повторный — на третьем месяце жизни вместе с УЗИ.

Диагностика требует комплексного подхода и внимательности. Необходимо уточнить данные о протекании беременности и факторах риска дисплазии, таких как тазовое предлежание, внутриутробные инфекции, маловодие и задержка внутриутробного развития.

Для врачей важна информация от матери, которая наблюдает за развитием ребенка и может заметить незначительные диагностические признаки. В этом случае следует придерживаться тактики активного поиска: при любом подозрении расценивать ситуацию как дисплазию бедра и исключать диагноз при обследовании.

Особую сложность в диагностике представляет двустороннее поражение суставов, так как в этом случае отсутствует асимметрия, которую могут заметить родители. Ориентироваться следует на совокупность признаков: ограничение отведения бедер, данные УЗИ сустава и, при необходимости, рентген таза.

Лечение врожденного вывиха бедра

• Консервативная терапия

При своевременном начале лечения применяется консервативная терапия. Используется индивидуально подобранная шина, которая удерживает ножки ребенка в отведенном и согнутом положении в тазобедренных и коленных суставах. Сопоставление головки бедра с вертлужной впадиной создает условия для правильного развития сустава. Чем раньше начинается лечение, тем лучше результаты.

Оптимально, если лечение начинается в первые дни жизни. Своевременным считается начало терапии до 3 месяцев. В других случаях лечение считается запоздалым, но в некоторых ситуациях консервативная терапия может быть эффективной и для детей старше 1 года.

• Оперативное лечение

Наилучшие результаты хирургического лечения достигаются, если операция проведена до 5 лет. С возрастом эффективность операции снижается.

Операции при врожденном вывихе бедра могут быть внутрисуставными и внесуставными. Детям до подросткового возраста проводят внутрисуставные вмешательства, в ходе которых углубляют вертлужную впадину. Подросткам и взрослым показаны внесуставные операции, которые направлены на создание крыши вертлужной впадины. Эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется в тяжелых и поздно диагностированных случаях с выраженным нарушением функции сустава.

Литература:

1. Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И. И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
2. ОФС.1.2.1.1.0003.15 Спектрофотометрия в ультрафиолетовой и видимой областях // Государственная фармакопея, XIII изд.
3. А. В. Ланцова, Е. В. Санарова, Н. А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
4. ProBolezny.ru.
5. KrasotaiMedicina.ru.
6. Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
7. Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R., Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.

Прогноз. Профилактика

Прогноз врожденного вывиха тазобедренного сустава зависит от ранней диагностики. Если заболевание выявлено на начальном этапе (в форме дисплазии), лечение может остановить его прогрессирование. Поздняя диагностика приводит к более длительному и сложному лечению. На начальной стадии часто достаточно консервативных методов, что обеспечивает благоприятный прогноз и восстановление функции сустава.

При запоздалом лечении прогноз становится неоднозначным, и медицинская помощь оказывается поэтапно, так как решить проблему сразу невозможно. В запущенных случаях врачи могут лишь облегчить состояние, направив усилия на:

• устранение боли;
• восстановление опороспособности ноги;
• улучшение косметического эффекта.

Если хирургическое лечение невозможно, применяют лечебно-профилактическую ортопедическую обувь для устранения дисбаланса в длине конечностей и улучшения походки, что снижает нагрузку на суставы.

К мерам профилактики врожденного вывиха бедра относятся:

• консультация врача-генетика на этапе планирования беременности (при наличии наследственных заболеваний соединительной ткани);
• снижение риска осложнений беременности: полноценное питание, отказ от вредных привычек, акушерский контроль;
• осмотр новорожденного на наличие признаков дисплазии;
• регулярное наблюдение у педиатра и ортопеда;
• ультразвуковая диагностика тазобедренных суставов в рамках скрининга.

Исследования показывают, что тугое пеленание, способ переноски ребенка, использование слингов и занятия физкультурой не оказывают значительного влияния на развитие и профилактику врожденного вывиха бедра.

Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра — это смещение головки бедренной кости из вертлужной впадины, вызванное недостаточностью сустава. Недиагностированный в грудном возрасте вывих проявляется хромотой при первых попытках ходьбы. Наиболее эффективно консервативное лечение в первые 3-4 месяца жизни. Если оно не приносит результатов или диагноз ставится поздно, требуется операция. Несвоевременное лечение может привести к развитию коксартроза и инвалидности.

Общие сведения

Дисплазия тазобедренного сустава и врожденный вывих бедра — это разные степени одной и той же патологии, возникающей из-за нарушения нормального развития тазобедренных суставов. Врожденный вывих бедра — один из самых распространенных пороков развития. По данным международных исследований, этой патологией страдает 1 из 7000 новорожденных. Заболевание встречается у девочек примерно в 6 раз чаще, чем у мальчиков. Одностороннее поражение наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем двустороннее.

Дисплазия тазобедренного сустава — серьезное заболевание. Современная травматология и ортопедия накопили значительный опыт в диагностике и лечении этой патологии. Данные свидетельствуют о том, что при отсутствии своевременного лечения болезнь может привести к ранней инвалидизации. Чем раньше начинается лечение, тем лучше будет результат. Поэтому при малейшем подозрении на врожденный вывих бедра необходимо как можно быстрее показать ребенка врачу-ортопеду.

Классификация

Выделяют три степени дисплазии:

• Дисплазия тазобедренного сустава. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены, но нормальное соотношение суставных поверхностей сохраняется.
• Врожденный подвывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены, соотношение суставных поверхностей нарушено. Головка бедра смещена к наружному краю тазобедренного сустава.
• Врожденный вывих бедра. Суставная впадина, головка и шейка бедра изменены, суставные поверхности разобщены. Головка бедра находится выше и в стороне от суставной впадины.

Симптомы

Тазобедренные суставы расположены глубоко и покрыты мягкими тканями и мышцами, что затрудняет их исследование. Патологии выявляются в основном по косвенным признакам.

• Симптом щелчка (симптом Маркса-Ортолани)

Этот симптом наблюдается у детей до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, сгибают ножки, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном тазобедренном суставе происходит вывих и вправление бедра, что сопровождается характерным щелчком.

• Ограничение отведения

Этот признак выявляется у детей до года. Ребенка укладывают на спину, сгибают ножки и без усилия разводят их в стороны. У здорового ребенка угол отведения бедра составляет 80-90°. Ограничение отведения может указывать на дисплазию тазобедренного сустава. Важно отметить, что в некоторых случаях оно связано с повышением мышечного тонуса у здорового ребенка. Одностороннее ограничение отведения бедер имеет большее диагностическое значение и не связано с изменением тонуса мышц.

• Укорочение конечности

Ребенка укладывают на спину, сгибают ножки и прижимают их к животу. При односторонней дисплазии тазобедренного сустава наблюдается несимметричное расположение коленных суставов из-за укорочения бедра на пораженной стороне.

• Асимметрия кожных складок

Ребенка укладывают сначала на спину, затем на живот для осмотра паховых, ягодичных и подколенных складок. В норме все складки симметричны. Асимметрия указывает на врожденную патологию.

• Наружная ротация конечности

Стопа на стороне поражения вывернута кнаружи, что лучше заметно во сне. Однако наружная ротация может встречаться и у здоровых детей.

• Другие симптомы

У детей старше 1 года могут наблюдаться нарушения походки (например, «утиная походка», хромота), недостаточность ягодичных мышц (симптом Дюшена-Тренделенбурга) и более высокое расположение большого вертела.

Диагноз устанавливается на основании рентгенографии, УЗИ и МРТ тазобедренного сустава.

На рентгенограмме правого тазобедренного сустава видно: врожденный вывих бедра, головка бедренной кости (красная стрелка) ремоделирована, уплощена и смещена краниально, а вертлужная впадина (синяя стрелка) недоразвита.

Осложнения

Если патологию не лечить в раннем возрасте, дисплазия может привести к раннему диспластическому коксартрозу (в возрасте 25-30 лет). Это состояние сопровождается болями, ограничением подвижности сустава и может привести к инвалидности. При невыявленном подвывихе бедра хромота и боли в суставе появляются уже в 3-5 лет, а при врожденном вывихе бедра — сразу после начала ходьбы.