Лучшие анатомические и функциональные результаты достигаются у детей, у которых диагноз установлен сразу после рождения, а лечение начато в первые недели жизни. Поэтому все новорожденные должны осматриваться ортопедом в родильном доме. Неонатологи и акушеры должны хорошо знать ранние симптомы этого заболевания. Все дети с подозрением на врожденный вывих бедра после выписки из родильного дома должны быть направлены к ортопеду для уточнения диагноза. При подтверждении диагноза лечение должно начинаться немедленно. Лечение можно разделить на несколько этапов:

1. Консервативное лечение новорожденных и детей первых недель жизни.
2. Консервативное лечение детей от 3 месяцев до 1 года.
3. Консервативное лечение детей от 1 года до 2 лет.
4. Оперативное лечение детей от 2 до 5 лет.
5. Оперативное лечение детей от 5 до 8 лет.
6. Оперативное лечение подростков.

Консервативные методы лечения

В Африке и на индокитайском полуострове детей с рождения носят, привязывая к телу матери с разведенными ножками. Это позволяет головкам бедренной кости входить в вертлужную впадину и фиксироваться в ней. В результате за 3-4 месяца формируется нормальный тазобедренный сустав. Поэтому в этих странах у детей не возникает вывихов при дисплазии (предвывихе). Это стало основой для консервативного лечения в первые месяцы жизни, которое включает ЛФК, массаж и широкое пеленание. Показания к консервативному методу определяются после тщательного клинико-рентгенологического обследования.

В стационаре применяются следующие консервативные методы лечения:

1. Вправление вывиха с помощью цинк-желатинового или лейкопластырного вытяжения.
2. Метод Шептуна.
3. Вправление без предварительного вытяжения.

Цинк-желатиновое или лейкопластырное вытяжение используется для детей с высоким вывихом бедра и повышенным тонусом мышечно-сухожильного аппарата. Процедура проводится в течение 12-14 дней, после чего назначается функциональная гипсовая повязка-кроватка.

Метод Шептуна применяется для лечения детей с нелечеными подвывихами бедра в возрасте от 1 до 2 лет и невысокими вывихами с легко устраняемыми контрактурами. При отсутствии приводящей контрактуры, невысоких вывихах и подвывихах, а также при самовправляемости и слабости сухожильно-мышечного аппарата, накладывается тазобедренная гипсовая повязка при центрации головки бедренной кости на рентгенограмме в первом положении Лоренца. Это называется вправлением без предварительного вытяжения.

После снятия гипсовой иммобилизации во всех трех методах лечения врожденного вывиха бедра детям назначаются шины Виленского. Ребенок находится в шине в течение 4-8 месяцев, в зависимости от формирования суставной впадины и развития головки бедра.

Оперативное лечение

Виды методик оперативного лечения врожденного вывиха бедра:

1. Открытое вправление бедра:

   • простое открытое вправление;
   • открытое вправление с углублением вертлужной впадины;
   • открытое вправление с капсульной артропластикой;
   • открытое вправление с амниопластикой;
   • открытое вправление с реконструктивными операциями в проксимальном отделе бедра и вертлужной области.

2. Внесуставные операции:

   • надвертлужная остеотомия таза по Хиари;
   • операция Солтера;
   • операция А.А. Коржа;
   • операция Дега;
   • различные деторсионные, варизирующие и укорачивающие операции в проксимальном отделе бедра.

Выбор метода оперативного вмешательства должен основываться на четко разработанных показаниях, учитывающих степень вывиха, выраженность диспластических изменений в суставе, состояние капсулы, деформацию проксимального конца бедренной кости и возраст ребенка. У подростков старше 10 лет, не получавших своевременного лечения, наблюдаются тяжелые формы заболевания с выраженными морфо-функциональными нарушениями в области сустава и вторичными деформациями опорно-двигательного аппарата. Эти изменения проявляются болями в области проксимального конца бедра, значительной хромотой, контрактурой тазобедренного сустава и положительными симптомами Тренделенбурга и Дюпюитрена. Высокие смещения головки бедра могут привести к функциональному укорочению конечности до 6-8 см. Вторичные изменения, такие как перекос таза и искривление позвоночника, хотя и компенсаторные, ухудшают осанку. Статико-динамические нарушения особенно выражены при асимметричном двустороннем вывихе бедра.

Хирургическое лечение двустороннего вывиха бедра у детей является сложной задачей, и выбор наиболее эффективных методов остается открытым. Операции должны быть реконструктивно-восстановительными, обеспечивающими нормальное соотношение и стабильность в суставе, устранение инконгруентности суставных поверхностей и улучшение биомеханических условий функции сустава при сохранении подвижности. Основная задача хирургического вмешательства — устранение всех компонентов, препятствующих вправлению головки в вертлужную впадину, включая напряжение мышц и связок. Головка бедра, внедренная во впадину, испытывает максимальное давление со стороны дна и окружающих тканей. Наиболее эффективным вмешательством является подвертельная резекция бедренной кости, устраняющая компрессию головки бедра. Методика включает полное устранение всех препятствий для создания конгруентности головки бедра с вертлужной впадиной.

Пример: Больная С., 4 года, поступила в детское ортопедическое отделение Узбекского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии с диагнозом — двусторонний врожденный вывих бедер. Операция была проведена 27.07.1988 и 24.10.1988. Под общим обезболиванием был выполнен полуовальный разрез в области правого тазобедренного сустава. После рассечения мягких тканей и капсулы сустава извлекли головку бедренной кости. Затем была проведена межвертельная остеотомия и иссечен фрагмент по заранее вычисленной схеме. Вертлужная впадина очищалась от рубцовых тканей, при необходимости расширялась. Устранялась торсия головки, и фрагменты бедренной кости фиксировались с помощью металлической пластинки. Капсула сустава укреплялась швами, после чего накладывалась гипсовая повязка. Через месяц повязка снималась, и начиналась разработка сустава.

При высоких врожденных вывихах бедра с болевым синдромом у подростков эффективным методом является методика Илизарова, позволяющая устранить хромоту, укорочение и контрактуру тазобедренного сустава. Однако у метода есть недостатки, такие как неудобство фиксации и воспалительные процессы вокруг спиц. Рекомендуемая методика с использованием компрессионно-дистракционного аппарата и стержневой фиксации позволяет избежать этих недостатков. Операция начинается с укладки пациента на здоровый бок. Под общим наркозом производятся насечки кожи и ввинчиваются стержневые фиксаторы. Затем проводятся спицы для фиксации на кольцах аппарата Илизарова. Выполняется кортикотомия бедренной кости и подвертельная остеотомия. Дистракция между кольцами начинается на 4-5 день после операции и продолжается до полного устранения вальгусной деформации коленного сустава. Период фиксации составляет от 1,5 до 3 месяцев, после чего начинается реабилитация с физиотерапией и ЛФК. Самостоятельная ходьба без костылей разрешается через 6-12 месяцев после операции.

Врожденный вывих бедра — симптомы и лечение

Дата публикации: 20 сентября 2019
Обновлено: 29 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Врожденный вывих бедра — это патология тазобедренных суставов, возникающая из-за их аномального строения. Заболевание развивается с первых дней жизни и обычно диагностируется в детском возрасте. В начале проявления болезни скудные, но без своевременного лечения она прогрессирует и может привести к полному разрушению суставов.

Сустав — это подвижное соединение двух костей, функционирование которого возможно только при полном соответствии всех его компонентов. В тазобедренном суставе головка бедренной кости должна соответствовать суставной поверхности таза (вертлужной впадине). Вывих — это разобщение суставных поверхностей костей. При внезапном вывихе из-за травмы происходит растяжение мягких тканей вокруг сустава, что приводит к надрыву связок, мышц и сухожилий.

Врожденный вывих бедра развивается медленно и не связан с травмой. Для его возникновения достаточно обычной нагрузки, такой как ходьба, бег или активные игры. Сустав становится уязвим из-за нарушенной анатомии.

Изменение суставных элементов называется дисплазией тазобедренного сустава. Дисплазия проявляется в следующих признаках:

• недостаточная глубина суставной впадины;
• слишком покатые края суставной впадины;
• нарушение соотношения углов сустава;
• недостаточная функция хрящевых элементов, стабилизирующих сустав.

Специалисты называют такие суставы «диспластичными». Они развиваются медленно и менее устойчивы, чем здоровые суставы. Суставная головка также имеет аномальную форму и недостаточную прочность, что приводит к неравномерному распределению нагрузки.

Эта нестабильность делает сустав неспособным выдерживать нагрузки, что может привести к вывиху при отсутствии лечения. Сочленяющиеся поверхности не удерживаются в нужном положении и постепенно разобщаются по мере роста ребенка, особенно в критические периоды, когда он начинает садиться, вставать и ходить.

Основная причина врожденного вывиха бедра — нарушение формирования сустава (дисплазия), что изменяет его анатомию и биомеханику. Точные причины этих нарушений неизвестны, но предполагаются внутриутробные факторы, такие как:

• курение, алкоголь или наркотики;
• вирусные заболевания;
• неполноценное питание;
• акушерские инфекции;
• тазовое предлежание плода.

При обнаружении симптомов обратитесь к врачу. Не занимайтесь самолечением — это может быть опасно для здоровья!

Симптомы врожденного вывиха бедра

Симптоматика врожденного вывиха бедра проявляется в асимметрии сустава и его функций по сравнению со здоровым суставом. Первые визуальные признаки замечает мать во время ухода за ребенком, например, асимметрия кожных складок может указывать на неравномерное развитие суставов.

Различие в амплитуде движений в бедрах — еще один признак: нога с пораженной стороны ограничена в подвижности, что заметно по тугому сопротивлению при попытке отвести ногу в сторону. Это ограничение хорошо видно во время купания и переодевания ребенка.

Укорочение ноги заметно, когда ребенок лежит на спине с выпрямленными ногами.

Врач определяет указанные симптомы при осмотре и с помощью клинических тестов, а точное укорочение устанавливается сравнительным измерением длины конечностей.

Симптом «щелчка» также требует внимания. Он может быть случайно замечен дома, когда сустав издает щелчки при сгибании бедер к животу. Врач может специально вызвать щелчок во время осмотра, выполняя клинический тест. Щелчки могут указывать на несостоятельность тазобедренного сустава и подвывих — частичное расхождение суставных поверхностей.

Перечисленные симптомы не всегда очевидны, и их достоверность может быть низкой. Один симптом не обязательно указывает на дисплазию или вывих тазобедренного сустава, так как некоторые из них могут встречаться в норме в первые месяцы жизни ребенка.

Патогенез врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра всегда сопровождается дисплазией сустава — набором анатомических нарушений в тазобедренном суставе. Сустав не адаптирован к обычным нагрузкам, например, к ходьбе. Под опорной нагрузкой головка бедренной кости начинает вывихиваться, а вертлужная впадина, которая обычно удерживает головку бедра, запустевает. Освободившееся пространство заполняется рубцовой тканью. В результате головка бедра начинает опираться на неправильное место на тазовой кости, формируя подобие новой суставной впадины.

Изменения затрагивают весь организм: нарушается тонус ягодичных мышц и мышц спины, происходит перекос таза, искривляется позвоночник в попытках сохранить баланс. Двусторонний вывих тазобедренных суставов приводит к неправильной походке, и патологические изменения развиваются симметрично.

Эти изменения могут иметь катастрофические последствия для ребёнка — нарушается возможность свободного передвижения. Ходьба становится затруднительной, и дети часто отстают в развитии по сравнению с возрастными нормами.

В дальнейшем заболевание прогрессирует: сустав деформируется, теряет свои формы и соотношения. Возникает тугоподвижность (контрактура) в суставе, вплоть до полной потери движений. Ребёнок не может опереться на больную ногу из-за боли в суставе.

Классификация и стадии развития врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра классифицируется по тяжести:

• Первая степень — предвывих. Суставные компоненты расположены правильно и относительно стабильно, но дисплазия мешает нормальному развитию сустава.
• Вторая степень — подвывих. Это несоответствие головки бедренной кости и вертлужной впадины. На этой стадии сохраняется частичный контакт суставных поверхностей. Продолжающийся рост ребенка и увеличение физической активности способствуют прогрессированию заболевания.
• Третья степень — вывих тазобедренного сустава. Полная потеря контакта между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной.

Выделяют односторонний и двусторонний врожденный вывих бедра.

В зависимости от измененных компонентов сустава различают:

• дисплазию вертлужной впадины (ацетабулярную дисплазию);
• дисплазию проксимального отдела бедренной кости;
• поражение тазового и бедренного компонентов одновременно;
• многоплоскостную деформацию.

Для визуальной оценки при диагностике разработана рентгенологическая классификация, включающая пять степеней заболевания. Градация основана на положении головки бедренной кости относительно вертлужной впадины:

• 1 степень: головка на уровне вертлужной впадины, смещена наружу;
• 2 степень: головка выше горизонтального уровня у-образных хрящей;
• 3 степень: головка над верхним краем вертлужной впадины;
• 4 степень: головка проецируется на тело подвздошной кости;
• 5 степень: головка у края гребня подвздошной кости.

Цель любой классификации врожденного вывиха бедра — оценка прогноза заболевания и указание на рациональную лечебную тактику.

Осложнения врожденного вывиха бедра

Врожденный вывих бедра рассматривается как осложнение дисплазии тазобедренного сустава. Своевременная диагностика позволяет выявить проблему на стадии дисплазии, что дает возможность эффективно лечить заболевание и предотвратить вывих бедра.

Отсутствие диагностических осмотров у ребенка приводит к серьезным осложнениям. Без вмешательства заболевание может прогрессировать до деформирующего остеоартрита тазобедренного сустава, что приводит к его деформации и разрушению, а также полной утрате функции. Это состояние сопровождается интенсивной болью не только в пораженном суставе, но и в других частях скелета из-за перераспределения нагрузок.

Значительная разница в длине нижних конечностей при врожденном вывихе бедра мешает нормальному развитию других суставов. Для ребенка такие осложнения критичны, так как затрудняют или полностью останавливают процесс обучения ходьбе.

Коррекция осложнений врожденного вывиха бедра часто требует хирургического вмешательства, которое бывает масштабным, травматичным и многоэтапным, с неопределенным прогнозом. Отставание пораженной конечности в росте усугубляет ситуацию даже после успешной операции, требуя длительного реабилитационного периода.

Цепочка осложнений может продолжаться и после лечения, например, после эндопротезирования тазобедренного сустава. Сохраняются риски нестабильности эндопротеза, вывиха и различных нарушений походки.

Диагностика врожденного вывиха бедра

Выявление врожденного вывиха бедра не вызывает трудностей, однако диагностика уже состоявшегося вывиха считается запоздалой. Если у пациента обнаружены признаки врожденного вывиха бедра (не дисплазии), лечение будет длительным и менее эффективным. Современная медицина требует диагностики не вывиха, а его предвестников.

Дисплазия тазобедренных суставов не проявляется яркими симптомами, и большинство из них имеют условную ценность для диагностики. Эффективным методом выявления является скрининг — обязательное инструментальное обследование каждого ребенка. Скрининг включает два осмотра ортопедом и ультразвуковое исследование тазобедренных суставов. Первый осмотр проводится в роддоме, а повторный — на третьем месяце жизни вместе с УЗИ.

В диагностике важна комплексность и внимательность. Необходимо уточнить данные о беременности и факторах риска дисплазии, таких как тазовое предлежание, внутриутробные инфекции, маловодие и задержка внутриутробного развития.

Для врачей важна информация от матери, которая наблюдает за развитием ребенка и может заметить незначительные диагностические признаки. При подозрении на дисплазию бедра следует активно искать подтверждение диагноза и исключать его при обследовании.

Особую сложность в диагностике представляет двустороннее поражение суставов, так как в этом случае отсутствует асимметрия, заметная родителям. Ориентироваться следует на совокупность признаков: ограничение отведения бедер, данные УЗИ и, при необходимости, рентген таза.

Если дисплазия уже прошла, лечение врожденного вывиха тазобедренного сустава может быть только оперативным. Выполняются реконструктивно-пластические операции для восстановления анатомии сустава. В зависимости от характера поражения приоритет отдается операциям на вертлужном компоненте, проксимальном отделе бедренной кости или комбинированной коррекции.

Оперативное лечение требует длительного реабилитационного периода, который включает шинирование (ограничение подвижности в суставе) и последующую дозированную нагрузку на сустав в соответствии с возрастной нормой и состоянием после операции.

Наиболее благоприятные результаты достигаются при лечении дисплазии тазобедренного сустава, когда возможно консервативное (безоперационное) лечение. Оно заключается в фиксации бедер в состоянии сгибания и отведения с помощью ортопедических приспособлений, таких как шины Виленского, Мирзоевой и Турнера, а также стремена Павлика и подушка Фрейка. При этом сохраняется допустимая подвижность в суставах.

Восстановление конфигурации сустава не завершает лечение. Необходим курс реабилитации, включающий физиотерапию, массаж, лечебную физкультуру и плавание.

Общее состояние ребенка поддерживается полноценным питанием и лечебным режимом, который включает поэтапное прекращение шинирования и увеличение нагрузки на конечности. Увеличивается частота массажных процедур и используется лечебная физкультура. При необходимости корректируется рацион ребенка с учетом недостатка витамина D и кальция.

Результаты лечения контролируются регулярными осмотрами и клиническими тестами для тазобедренных суставов, а также рентген-снимками для объективной оценки ортопедической коррекции и определения сроков прекращения фиксации.

Прогноз. Профилактика

Прогноз врожденного вывиха тазобедренного сустава зависит от ранней диагностики. Если заболевание выявлено на начальном этапе (в форме дисплазии), лечение может остановить его прогрессирование. Поздняя диагностика приводит к более длительному и сложному лечению. На начальной стадии часто достаточно консервативных методов, что обеспечивает благоприятный прогноз и восстановление функции сустава.

При запоздалом лечении прогноз становится неоднозначным, и медицинская помощь требует этапного подхода, так как решить проблему сразу невозможно. В запущенных случаях врачи могут лишь облегчить состояние, сосредоточившись на:

• устранении боли;
• восстановлении опороспособности ноги;
• улучшении косметического эффекта.

Если хирургическое лечение невозможно, применяют лечебно-профилактическую ортопедическую обувь для коррекции дисбаланса в длине конечностей и улучшения походки, что снижает нагрузку на суставы.

К мерам профилактики врожденного вывиха бедра относятся:

• консультация врача-генетика на этапе планирования беременности (при наличии наследственных заболеваний соединительной ткани);
• снижение риска осложнений беременности: полноценное питание, отказ от вредных привычек, акушерский контроль;
• осмотр новорожденного для выявления признаков дисплазии;
• регулярное наблюдение у педиатра и ортопеда;
• ультразвуковая диагностика тазобедренных суставов в рамках скрининга.

Исследования показывают, что тугое пеленание, способ переноски ребенка, использование слингов и занятия физкультурой не оказывают значительного влияния на развитие и профилактику врожденного вывиха бедра.