Мышечная система таза

Мышечная система делится на висцеральную и пристеночную мускулатуру. В большом тазе мышцы объединены в три группы, которые соединены между собой. Анатомия малого таза включает ту же пристеночную мускулатуру, представленную грушевидной, запирательной и копчиковой мышцами.

Висцеральная мускулатура играет важную роль в формировании тазовой диафрагмы. Она включает парные мышцы, поднимающие задний проход, а также непарный сфинктер (sphincter ani extremus).

Также здесь расположены подвздошно-копчиковая и лобково-копчиковая мышцы, а также мощная круговая мышца прямой кишки (дистальной части).

Таз анатомически узкий — причины и классификация

Причины формирования анатомически узкого таза:

— врожденные аномалии развития костей таза;
— недостаточное или несбалансированное питание в период роста костей;
— заболевания, негативно влияющие на формирование скелета, такие как рахит и полиомиелит;
— переломы костей таза, опухоли, костный туберкулез;
— деформации позвоночника, включая сколиоз и кифоз;
— гормональные нарушения в период полового созревания.

Решение о возможности кесарева сечения зависит от степени выраженности патологии:

— узкий таз I степени позволяет роды естественным путем, но кесарево сечение может потребоваться при тазовом предлежании, крупном плоде, наличии рубца на матке от предыдущих родов или переношенном плоде;
— II степень узкого таза допускает естественные роды только при недоношенности и малом размере ребенка;
— III и IV степени узкого таза являются абсолютными показаниями для кесарева сечения.

Клинически узкий таз, что это?

Клинически узким считается таз, размеры которого могут быть анатомически нормальными, но в сочетании с определёнными отягчающими факторами мешают нормальному процессу родов. К таким факторам относятся:

— большие размеры плода или его головки;
— малая способность головки плода к деформации;
— неправильное предлежание плода.

В этих случаях говорят о функционально узком тазе.

Как определить размеры таза?

Первичные размеры таза определяются стандартными измерениями с помощью тазомера. Затем оценивается примерная толщина костей для более точного определения размеров таза. Некоторые замеры проводятся через влагалище, а рентген используется крайне редко. Чаще применяется ультразвуковая диагностика.

Узкий таз во время родов

Решение о необходимости кесарева сечения при клинически узком тазу часто принимается во время родов.

Важно не упустить момент, когда требуется изменить тактику ведения родов. Врач, контролирующий процесс, должен иметь большой опыт и высокую квалификацию.

Клиника, где проходят роды, должна быть оснащена необходимым оборудованием для любых возможных исходов. При наличии у роженицы узкого таза врач должен:

— постоянно оценивать возможность естественных родов, особенно при неправильном вставлении головки; своевременно принимать решение о кесаревом сечении, если это необходимо;
— контролировать состояние плода и сократительную деятельность матки, при необходимости применять медикаменты для стимуляции родовой деятельности и обезболивания;
— регулярно проводить влагалищные исследования;
— при необходимости выполнять рассечение промежности во время родов;
— сразу после родов вводить в полость матки препараты, сокращающие ее, чтобы предотвратить кровотечение.

Современное оборудование и опытные акушеры позволяют в большинстве случаев провести естественные роды даже при клинически или анатомически узком тазе с минимальными осложнениями для матери и ребенка.

Понятие узкого таза при беременности и родах

Природа наделила женщин уникальным строением тела, позволяющим выносить и рожать детей. Большой таз обеспечивает защиту для плода, а малый таз состоит из соединенных костей — лобковой, подвздошной, крестцовой и копчиковой. Во время родов эти кости расходятся, позволяя ребенку пройти.

Для появления малыша на свет сокращаются мышцы матки, которые проталкивают его вперед. Тело ребенка адаптируется к родовым путям, даже голова, самая крупная часть, имеет подвижные кости для лучшей подстройки к анатомии матери.

Если тазовое кольцо достаточно широкое, ребенок проходит его без проблем. Однако у некоторых женщин малый таз может быть сужен или иметь несимметричную форму, что приводит к диагнозу «узкий таз».

Врач принимает решение о ведении родов или направлении на кесарево сечение, учитывая степень суженности, размер плода и другие факторы. При естественных родах возможны следующие осложнения:

• Околоплодные воды могут выйти полностью в предродовой период, что увеличивает риск инфицирования матери и плода, выпадения части пуповины и неправильного положения плода.
• Сдавливание тканей может привести к повреждению прямой кишки, уретры, мочевого пузыря и других органов.
• Кровотечения возникают из-за перерастяжения мышц матки и снижения ее сокращений.
• Разрыв матки — серьезное осложнение, которое может привести к летальному исходу. Вероятность увеличивается при наличии рубцов от кесарева сечения, ягодичном предлежании младенца и мануальном расширении шейки матки.
• Повреждения малыша могут включать нарушения формы черепа, гипоксию, кровоизлияния в мозг и другие органы, переломы и внутриутробную гибель.

По каким признакам можно заподозрить сужение?

Внешний осмотр без измерения анатомически узкого таза не позволяет точно определить степень сужения. Объем женских бедер варьируется, а степень отложения жировой ткани затрудняет оценку костных параметров. Только тазомер дает точную оценку.

Изменения размеров можно предположить, анализируя анамнез. При перенесенных в детстве травмах ног или позвоночника, а также при невыявленном и нелеченном рахите, патологии избежать невозможно.

Акушерский анамнез включает следующие показатели:

• время начала менструаций и их характер;
• протекание предыдущих беременностей и родов;
• вес детей при рождении;
• наличие разрывов, травм и расхождения симфиза.

Эти данные помогают оценить репродуктивную функцию и возможность естественных родов. Состояние скелета, подвижность суставов, вес и рост также важны для оценки состояния беременной. Внешний осмотр на поздних сроках может выявить изменения в размерах. Анатомически узкий таз определяется по углу наклона, который в норме составляет 45-55°. При патологическом сужении угол значительно больше, крестец отклонен назад, а поясничный лордоз выражен.

Однако одних измерений недостаточно. Параметры большого таза не всегда отражают состояние родовых путей, поэтому используются дополнительные показатели:

1. Боковая конъюгата – промежуток 14,5-15 см, измеряемый между верхними остями подвздошных костей.
2. Высота симфиза – длина плотной костной части лобка, в норме 5-6 см. Если меньше, истинная конъюгата тоже короче, что указывает на узкий таз.
3. Окружность таза – условный параметр, нормой считается 85 см.
4. Индекс Соловьева – определяется по окружности запястья, нормой является 1,4-1,5 см. Увеличенное значение указывает на большую толщину костей, что уменьшает емкость родовых путей.
5. Крестцовый ромб Михаэлиса – нормальная форма ромба с равными сторонами. При изменении формы костей пояса нижних конечностей происходит смещение мышц, что меняет конфигурацию ромба. Размеры диагоналей в норме составляют 10 и 11 см по ширине и высоте. Высота верхнего треугольника, образованного горизонтальной линией, равна 4,5 см.
6. Расстояние между внутренними частями седалищных бугров – в норме 9,5 см.

Дополнительные исследования

Диагноз и степени сужения анатомически узкого таза устанавливаются не по одному методу. Врач учитывает не только данные измерений, но и результаты влагалищного исследования, во время которого тщательно прощупываются внутренние поверхности костей. Они должны быть гладкими, без неровностей и искривлений (экзостозов). Опытный врач может оценить емкость родовых путей.

Акушерские методы исследования дополняются рентгенологическими снимками или УЗИ. В начале беременности лучевую диагностику применять нельзя, так как в этот период происходит закладка и формирование органов и систем. Радиооблучение может привести к серьезным последствиям. Однако этот метод безопасен на 38 неделе гестации, когда все органы уже сформированы, и коротковременное облучение не нарушит их функции.

Рентгенологическое обследование также может быть полезно на этапе прегравидарной подготовки. Перед планированием зачатия важно оценить возможности организма для вынашивания здорового плода и снизить риски осложнений.

Во время беременности рентгенологический метод используется редко. Женщинам, у которых по наружным измерениям и дополнительным параметрам нет отклонений, а также тем, у кого в анамнезе не было осложнений родов, можно обойтись без рентгенодиагностики. Снимки рекомендуется делать на позднем сроке в следующих случаях:

• отклонения в измерениях малого и большого таза;
• размер плода превышает 4 кг по данным УЗИ;
• прошлые роды были затяжными;
• во время родов был клинически узкий таз;
• были разрывы или травмы симфиза;
• в анамнезе – наложение акушерских щипцов;
• травма плода в прошлом;
• тазовое предлежание в текущей беременности.

УЗИ является безопасным методом обследования и может использоваться для определения размера малого таза на любом сроке гестации.

Немного из анатомии: женский таз

Каждый человек знает о тазе — части скелета, которая делится на большой и малый. В большом тазе беременной женщины находится матка с плодом.

Малый таз формирует родовой канал. На 7-8 месяце беременности ребенок располагается головкой вниз у входа в малый таз. С началом родов плод входит в этот канал.

Рождение малыша — сложный процесс. Плод совершает движения, чтобы адаптироваться к форме и размерам прохода. Перед родами головка ребенка прижата к груди.

Затем она поворачивается влево или вправо, когда проходит тазовый вход. После этого головка делает еще один поворот. Таким образом, ребенок дважды изменяет положение головы, проходя через малый таз.

Головка — самая крупная часть ребенка. Ее прохождение по родовому пути обеспечивают:

• сокращения мускулатуры матки, которые толкают ребенка вперед;
• подвижность костей черепа плода, которые еще не срослись и могут немного смещаться, адаптируясь к размерам прохода;
• легкое раздвижение костей малого таза.

Размеры таза у женщин различаются. У некоторых он нормальный, у других — узкий или широкий. Узкий таз представляет собой серьезную проблему для беременных, так как роды в этом случае могут быть затруднительными.

Из-за этой анатомической особенности роды могут проходить с осложнениями. Женщины с узким тазом чаще рожают неестественным путем, прибегая к кесареву сечению.

Анатомически узкий таз при беременности

Анатомически узким тазом называют часть скелета, размеры которой (или один из них) отличаются от нормальных параметров на 1,5-2 см. Этот диагноз ставят примерно 6,2% беременных женщин. Основная проблема заключается в том, что головка плода может не пройти через тазовое кольцо во время родов. Естественные роды возможны только при очень маленьком ребенке.

Узкий таз может возникнуть из-за различных факторов, влияющих на организм в детстве, таких как частые инфекции, плохое питание, нехватка витаминов и гормональные нарушения в период полового созревания. Деформация таза также может быть следствием повреждений костей при полиомиелите, рахите или туберкулезе.

Существует классификация узкого таза по форме. Наиболее распространенные виды:

• плоский таз (плоскорахитический, простой плоский, с уменьшенным прямым размером широкой части полости малого таза);
• поперечносуженный таз;
• общеравномерно суженный таз.

К редким формам относятся:

• кососуженный и кососмещенный таз;
• таз, деформировавшийся из-за переломов или опухолей;
• другие формы.

Также важна классификация по степени сужения таза:

• 1 степень: истинная конъюгата больше 9 см, но меньше 11 см;
• 2 степень: истинная конъюгата больше 7 см, но меньше 9 см;
• 3 степень: истинная конъюгата больше 5 см, но меньше 7 см;
• 4 степень: истинная конъюгата меньше 5 см.

При 1 степени сужения естественные роды возможны. Они также допускаются при 2 степени сужения таза, но при 3 и 4 степенях всегда требуется плановое кесарево сечение. Попытки самостоятельных родов исключены. Подробнее о кесаревом сечении →

Клинически узкий таз при беременности

Специалисты выделяют клинически узкий таз, который имеет нормальные размеры и форму, но называется узким из-за крупного плода. В этом случае ребенок не может родиться естественным путем.

К узкому тазу могут привести не только большие размеры плода, но и неправильное вставление головки ребенка, что также затрудняет роды.

Этот тип узкого таза обычно диагностируют во время родов, хотя подозрения могут возникнуть в последний месяц беременности. Врач может заподозрить проблему, анализируя размеры плода, полученные на УЗИ, и размеры таза женщины.

Осложнения при клиническом узком тазе могут быть серьезными как для матери, так и для ребенка. Возможные последствия включают кислородное голодание, нарушения дыхания и внутриутробную смерть плода.

Измерение таза во время беременности

При постановке женщины на учёт по беременности и поступлении в роддом врач проводит детальный осмотр и измерение таза.

Обращают внимание на форму таза, симметричность анатомических ориентиров (передневерхние и задневерхние ости, гребни подвздошных костей) и крестцовый ромб (ромб Михаэлиса).

Ромб Михаэлиса — это площадка на задней поверхности крестца. Верхний угол находится между остистыми отростками 5-го поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, а нижний — верхушке крестца. В норме ромб симметричен, а при узком тазе изменяются его форма и размеры поперечного и вертикального диаметров.

Для прогнозирования характера родов важно изучение размеров малого таза. Большинство внутренних размеров недоступны для измерения, поэтому обычно оценивают наружные размеры. Для определения толщины костей женщины измеряют окружность лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва). В среднем он равен 14 см; если значение больше, это может указывать на более массивные кости таза и меньший размер его полостей.

Для измерения таза используется тазомер — инструмент в форме циркуля со шкалой. Во время измерения женщина лежит на кушетке с обнажённым животом. Обычно измеряют четыре размера таза:

• Distantia spinarum — расстояние между передневерхними остями подвздошных костей, в норме 25–26 см.
• Distantia cristarum — расстояние между наиболее удалёнными точками гребней подвздошных костей, в среднем 28–29 см.
• Distantia trohanterica — расстояние между большими вертелами бедренных костей, равное 31–32 см.

Важно соотношение между этими размерами. В норме разница составляет 3 см; уменьшение этого значения указывает на сужение таза.

Conjugata externa (наружная конъюгата) — расстояние между верхним краем лобкового сочленения и верхним углом крестцового ромба, в норме 20–21 см. По размеру наружной конъюгаты судят о размере истинной конъюгаты, которая характеризует прямой размер плоскости входа в малый таз и в норме равна 10–11 см. Изменения этого размера могут привести к неправильному вставлению головки в полость малого таза и осложнениям при родах. Размер истинной конъюгаты можно определить при влагалищном исследовании, измеряя диагональную конъюгату, но чаще всего при нормальном размере таза мыс крестца не достижим.

Если возникают подозрения на сужение выхода таза, врач измеряет размеры данной плоскости:

• Прямой размер — расстояние между серединой нижнего края лобкового симфиза и верхушкой копчика. Из полученного значения вычитается 1.5 см (примерная толщина тканей), в среднем результат равен 9.5 см.
• Поперечный размер — расстояние между седалищными буграми, в норме 11 см.

При кососуженном тазе измеряют косые размеры и сравнивают парные расстояния для выявления асимметрии.

Для определения истинной конъюгаты таза, расположения головки плода и особенностей её вставления применяют ультразвуковое исследование через переднюю брюшную стенку. Трансвагинальное УЗИ позволяет измерить прямые и поперечные размеры малого таза.

При необходимости для получения дополнительной информации о состоянии костей таза, их сочленений и наличии деформаций проводят рентгенологическое исследование.

Во время родов ребёнок проходит четыре плоскости малого таза. Врач, ориентируясь на расположение швов на головке плода и костные ориентиры таза, определяет их взаимное расположение, правильность вставления и скорость продвижения. Это позволяет диагностировать нарушения и корректировать тактику родов. Например, при несоответствии размеров головки плода и таза (клинически узкий таз) головка не фиксируется в плоскости входа в малый таз, и схватки становятся неэффективными. В таких случаях для благоприятного исхода родов может потребоваться операция кесарева сечения.

Нормальные размеры

Женский таз представляет собой короткий цилиндрический канал из костной ткани, в отличие от мужского, который имеет форму усеченного конуса. Строение таза позволяет беспрепятственно родить ребенка. У женщин широкий лобковый угол, мыс крестца немного выступает вперед, а копчик менее загнут.

Кости таза покрыты слоями мышц и жировой ткани, количество которой варьируется у разных женщин. Поэтому, несмотря на различия в размерах бедер, нормальные размеры таза находятся в узком диапазоне.

Объем таза измеряют с помощью тазомера — устройства, напоминающего изогнутый циркуль с бусинами на концах. При измерении учитываются следующие размеры:

• Distantia spinarum — расстояние между верхними передними остями подвздошных костей. Норма: 25-26 см.
• Distantia cristarum — расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошной кости. Норма: 28-29 см.
• Distantia trochanterica — расстояние между большими вертелами бедренной кости. Норма: 30-31 см.
• Conjugata externa — наружная коньюгата, измеряемая в положении лежа на боку с согнутой нижней ногой. Один конец тазомера прижимают к верхнему краю симфиза, а другой — к надкрестцовой ямке. Норма: 20-21 см.
• Conjugata vera — истинная коньюгата, определяется вычитанием 9 см из длины наружной коньюгаты или 1,5-2 см из диагональной коньюгаты. Норма: 11-12 см.
• Conjugata diagonalis — длина отрезка между выступающей точкой мыса крестца и верхним краем симфиза, определяется при вагинальном исследовании. Норма: 12,5-13 см.

Правильные измерения позволяют определить группу риска по развитию осложнений во время беременности и родов.