В этой статье мы обсудим важную тему — гематомы на ранних сроках беременности. Они встречаются довольно часто и вызывают много тревог. Мы поговорим с акушер-гинекологом и репродуктологом GMS ЭКО Юлией Алексеевной Кикиной.

После наступления долгожданной беременности многие надеются, что все проблемы позади, и малыш уже с ними. Однако период вынашивания полон подводных камней и стрессов. Одной из самых тревожных ситуаций для беременной женщины является появление кровянистых выделений из половых путей. В таком случае женщина спешит к врачу, чтобы убедиться, что малыш в порядке и находится в полости матки. Часто после ультразвукового исследования звучит диагноз «ретрохориальная гематома». Что это за патология, почему она возникает и насколько опасна — об этом и пойдет речь.

Ретрохориальная гематома — это скопление крови в пространстве между стенкой матки и оболочкой плодного яйца (хорионом, который после 16 недель беременности становится плацентой).

Чаще всего гематома возникает из-за угрозы прерывания беременности. Например, при повышении тонуса матки плодное яйцо может частично отслаиваться от стенки, что приводит к небольшому кровотечению. Кровь останавливается и скапливается в области отслоившегося участка. Также гематома может возникнуть из-за прорастания стенок сосудов матки ворсинами тканей хориона.

Причины

Причины возникновения ретрохориальных гематом до сих пор не изучены в полной мере. Кровоизлияние между оболочками возникает из-за поверхностной инвазии трофобласта. Это состояние чаще всего связано с недостаточной готовностью эндометрия и бластоцисты к имплантации, что может быть вызвано изменениями в количестве и качестве гормонов, вырабатываемых яичниками, нарушением рецепторного аппарата эндометрия и иммунной регуляции.

Основной этиологический фактор — недостаточность лютеиновой фазы и снижение продукции прогестерона, что приводит к иммунному конфликту между матерью и эмбрионом. Это объясняет высокую частоту патологии при беременностях, возникших после овариальной стимуляции (например, при экстракорпоральном оплодотворении) и у женщин с гиперандрогенией, когда наблюдается недостаточность жёлтого тела. К другим причинам формирования ретрохориальных гематом относятся:

• Инфекции. Внутриматочная гематома на ранних сроках часто связана с хроническим аутоиммунным эндометритом, вызванным инфекцией. Вероятность ретрохориальных кровоизлияний увеличивается при бактериальном вагинозе и вирусных инфекциях. Вирусная контаминация клеток цитотрофобласта делает их мишенью для иммунной атаки.

• Акушерский анамнез. У женщин, перенёсших кесарево сечение или другие хирургические вмешательства на матке, риск повышен из-за возможного попадания инфекционного агента и структурных повреждений, которые нарушают формирование эндометрия и уменьшают количество прогестиновых рецепторов. В группе риска также находятся пациентки с привычным невынашиванием беременности.

• Другие маточные факторы. Аномалии развития матки могут приводить к неполноценной предгравидарной трансформации эпителия. Вероятность патологии увеличивается при миомах, особенно субмукозных узлах.

• Гемодинамические и гемореологические нарушения. Факторами риска являются артериальная гипертензия, врождённые нарушения свёртывания крови (тромбофилия) и хронический ДВС-синдром. Эти изменения могут снижать продукцию гормонов и синтез белков плацентой.

• Специфические иммунные состояния. Преобладание клеточного (Th-1 типа) иммунного ответа может быть связано с псориазом, контактным дерматитом, органоспецифическими иммунными поражениями и привычным невынашиванием. Близкая гистологическая совместимость супругов также может способствовать развитию гематомы с отслойкой хориона.

На вероятность возникновения патологии влияют соматические заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы и печени), а также бытовые и производственные факторы (загрязнение, температурные колебания, шум, несбалансированное питание, гиповитаминозы), возраст матери (менее 18 или более 30 лет), хорионбиопсия и травмы. Чаще всего повреждение сосудов происходит из-за тупой травмы живота или длительного воздействия вибрации.

Диагностика

Диагностические мероприятия проводит акушер-гинеколог. Внутриматочная гематома дифференцируется от угрозы выкидыша, внематочной беременности, пузырного заноса и опухолей шейки и тела матки. Важно выяснить причину патологии. Диагноз устанавливается на основе следующих исследований:

• Клинический осмотр. Врач диагностирует беременность (если пациентка не была ранее зарегистрирована) и может заподозрить гематому по субъективным признакам. Гинекологическое исследование позволяет оценить состояние шейки матки и интенсивность кровотечения, что помогает установить стадию возможного аборта.
• Ультрасонография. Гематома определяется на УЗИ как серповидное гипо- или анэхогенное образование, занимающее часть окружности плодного яйца. Для выбора тактики лечения оценивается жизнеспособность эмбриона по наличию сердцебиения. Эхография имеет прогностическую ценность: неблагоприятными факторами самопроизвольного аборта являются крупный размер гематомы, её корпоральное расположение, прогрессирующее повышение сосудистого сопротивления в хориальной ткани и спиральных артериях, признаки задержки развития эмбриона и нарушения его сердечной деятельности.

Определение причины кровоизлияния затруднено. Для этого проводят бактериальное исследование влагалищного мазка, гормональные тесты (уровень эстрогенов, прогестинов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, трофобластного гормона), ПЦР-анализ на вирусные инфекции, коагулограмму, анализ на антитела к хорионическому гонадотропину и фосфолипидам, а также типирование генов HLA II класса. Назначают консультации иммунолога, гематолога и медицинского генетика. Однако уточнить этиологию удаётся не всегда.

Лечение при ретрохориальной гематоме

Лечение ретрохориальной гематомы рекомендуется проводить в стационаре, где можно обеспечить полный физический покой и исключить нагрузки. Дома выполнить режим «все время лежать» сложно из-за домашних дел, таких как уборка и стирка. В стационаре также доступна экстренная помощь, например, внутривенное введение гемостатиков. Если стационар недоступен, стоит рассмотреть дневные посещения клиники или краткосрочное пребывание в медицинском учреждении.

Рекомендуется постельный режим. Для улучшения оттока крови полезно подложить валик под область таза, например, из свернутого одеяла. Для профилактики застойных явлений в кишечнике следует соблюдать диету, исключив бобовые и острые блюда, а также продукты, которые могут вызвать запоры или усилить перистальтику (шоколад, грубую клетчатку). Переполненный газами кишечник может давить на матку и повышать ее тонус, что увеличивает риск прерывания беременности и размеры гематомы. Для снижения тонуса матки рекомендуется ограничить крепкий чай и кофе.

Медикаментозная терапия включает препараты, улучшающие свертываемость крови, такие как транексам, дицинон и викасол, которые помогают остановить кровотечение и предотвратить рост гематомы. Для снятия гипертонуса матки применяются спазмолитики (но-шпа, метацин, свечи с папаверином). Для нормализации гормональной регуляции используется метаболическая витаминотерапия и препараты прогестерона. Схема и способ введения подбираются врачом индивидуально: это могут быть внутримышечные инъекции (масляный раствор прогестерона), свечи (утрожестан, ипрожин), таблетки (дюфастон) или гель (крайнон). При появлении кровянистых выделений из половых путей утрожестан продолжают вводить интравагинально, его эффективность не снижается.

Лечение обычно продолжается от 2 до 4 недель, с возможностью повторного курса в критические сроки (12-14, 20-24, 28-32, 36-38 недель). Рассасывание гематомы происходит в течение 2-4-5 недель.

Осложнения и прогноз

При своевременной диагностике и качественной терапии ретрохориальная гематома обычно не угрожает течению беременности и часто завершается благополучными родами, особенно если гематома возникла на ранних сроках. Однако частичная отслойка хориона может привести к ранней плацентарной недостаточности, преждевременному старению плаценты и гипотрофии плода. Риск увеличивается при кровотечении в 7-12 недель беременности, когда вероятность прекращения развития беременности составляет 5-10%.

Ретроплацентарная гематома на более поздних сроках, особенно расположенная ниже места прикрепления пуповины, связана с риском выкидышей, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, задержки роста и развития плода, а также фето-плацентарной недостаточности.

Размеры гематомы также являются важным прогностическим признаком. Прогноз считается неблагоприятным, если объем гематомы превышает 60 см³ или площадь гематомы составляет 40% и более от размеров плодного яйца.

Выводы:

1. Ретрохориальная гематома может быть бессимптомной и обнаруживаться случайно на УЗИ.
2. Мажущие сукровичные выделения из половых путей при ретрохориальной гематоме — благоприятный признак ее опорожнения.
3. Даже при отсутствии кровянистых выделений необходимо соблюдать полный физический покой и проводить адекватную комплексную терапию, особенно в стационаре.
4. Гематома, возникшая на ранних сроках беременности, при своевременном лечении обычно проходит без последствий.
5. Прогноз на дальнейшее течение беременности после формирования ретрохориальной гематомы зависит от срока, расположения и размеров гематомы.

Важно не паниковать при наличии этого осложнения и строго следовать рекомендациям лечащего врача. Это увеличит шансы на благополучное завершение беременности и рождение здорового малыша.

Ретрохориальная гематома

Ретрохориальная гематома — это патологическое состояние на ранних сроках беременности, при котором происходит скопление крови между внешней оболочкой бластоцисты и эндометрием, а также отслойка хориональной пластинки от децидуальной оболочки. Основные симптомы включают кровянистые выделения из влагалища и схваткообразные боли внизу живота. Иногда гематома протекает бессимптомно и выявляется случайно во время планового обследования. Диагностика основывается на анализе жалоб беременной, клиническом осмотре и ультразвуковом исследовании. Лечение обычно консервативное: покой и медикаменты.

Виды

По времени образования выделяют ретрохориальные и ретроплацентарные гематомы, которые по сути являются одним и тем же.

По тяжести течения ретрохориальная гематома классифицируется на легкую, среднюю и тяжелую степень.

Симптомы ретрохориальной гематомы

Патология в 16-30% случаев протекает бессимптомно. У остальных пациентов наблюдаются мажущие кровянистые выделения из половых путей, отделение кровяных сгустков или кровотечение. Скудные коричнево-бежевые выделения могут указывать на организацию гематомы. Часто встречаются схваткообразные боли внизу живота. Болевой синдром обычно связан с корпоральными гематомами, а кровяные выделения — с супрацервикальными. Общее самочувствие остаётся стабильным. Выделение алой свежей крови из влагалища, усиление боли и ухудшение состояния могут свидетельствовать о начинающемся аборте, что требует срочной госпитализации.

Лечение ретрохориальной гематомы

Лечение проводится амбулаторно или в стационаре (при кровотечении) акушером-гинекологом. Если эмбрион жизнеспособен, терапия направлена на сохранение беременности. В случае его гибели выполняется искусственное прерывание. Отслойка хориона считается угрожающим абортом. Для предотвращения дальнейшего отделения и изгнания плодного яйца назначается покой (в том числе половой) и этиотропное лечение:

• Гемостатическая терапия. Для остановки кровотечения используется транексамовая кислота, обладающая кровоостанавливающим и противовоспалительным действием, не вызывающая значительных изменений в системе гемостаза.
• Гормональная терапия. Натуральный микронизированный прогестерон обеспечивает иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты, снижает тонус матки и предотвращает дальнейшее излитие крови после гемостаза.

Симптоматическое лечение включает энзимотерапию для ускорения резорбции гематомы. Для снижения тонуса матки назначаются седативные препараты, спазмолитики и физиотерапия (электрорелаксация матки, электрофорез магния, иглорефлексотерапия). Особое внимание уделяется борьбе с запорами. Патогенетическое лечение зависит от причин патологии (например, при верифицированной иммунной тромбофилии вводят антиагреганты и глюкокортикоиды).

Последствия и прогноз

Ретрохориальная гематома обычно не угрожает течению беременности и часто завершается благополучными родами.

Однако размеры гематомы около 60 см³ или площадь, превышающая 40% от размеров плодного яйца, являются неблагоприятными прогностическими признаками.

Возможные последствия (в порядке убывания вероятности):

• самопроизвольный аборт;
• замершая беременность;
• хроническая внутриутробная гипоксия плода;
• задержка внутриутробного развития плода.

Некоторые исследования при беременности:

• мазки;
• анализы по триместрам;
• УЗИ;
• общий анализ мочи;
• коагулограмма;
• установка пессария;
• глюкозотолерантный тест;
• уровень гомоцистеина;
• амниоцентез;
• анестезия в родах;
• кардиотокография (КТГ);
• кордоцентез;
• эпидуральная анестезия в родах.

Общие сведения

Ретрохориальная гематома — это скопление крови в ретрохориальном пространстве, которое сопровождается частичным отторжением плодного яйца. Ранее считалось, что гематома предвещает плацентарную недостаточность, но в современном акушерстве её рассматривают как первичное проявление этой патологии. Кровоизлияние возникает в первом триместре беременности, обычно на пятой-одиннадцатой неделе. Частота встречаемости составляет 1,3-3%, и гематома связана с 18% случаев кровотечения на ранних сроках гестации. Субхориальные гематомы, даже при адекватном лечении, часто приводят к спонтанному аборту и значительно увеличивают риск акушерских и перинатальных осложнений при прогрессировании беременности.

Патогенез

Патогенез ретрохориальной гематомы остается неясным. Ранее считалось, что гематома возникает из-за отслойки яйца и повреждения сосудов. Однако сейчас взгляды на причины изменились. Предполагается, что патология связана с недостаточной перестройкой спиральных артерий матки, что приводит к раннему постоянному кровотоку в межворсинчатом пространстве.

На пятой-седьмой неделе гестации цитотрофобласт инвазирует спиральные артерии эндометрия. Этот процесс сопровождается секрецией ферментов, разрушающих соединительнотканные и мышечные структуры стенок сосудов, которые затем замещаются фибриноидной массой. В результате диаметр артерий значительно увеличивается, теряется способность к сокращению, а давление в их устьях снижается в четыре раза. Эти изменения необходимы для нормального плацентогенеза и обеспечения жизнедеятельности плода. Цитотрофобласт образует внутреннюю выстилку артерий, перекрывая просвет 20-50% сосудов и предотвращая контакт межворсинчатого пространства с материнской кровью на начальном этапе формирования плаценты.

При неполной перестройке артерий мышечно-эластиновые волокна частично замещаются фибрином, что приводит к повышенному давлению. Цитотрофобластические «пробки», перекрывающие сосуды, оказываются неполноценными, и маточно-плацентарный кровоток начинается преждевременно. Из-за слабой васкуляризации ворсин хориона в этот период они не готовы к приему артериальной крови, богатой кислородом и свободными радикалами, что приводит к их повреждению и образованию гематомы, отслаивающей хориальную пластинку.

Если поступает небольшой объем крови и повреждение ткани незначительное, гематома может со временем разрешиться, а развитие плаценты и эмбриона продолжится. Однако нарастание кровотечения из спиральных артерий может привести к увеличению гематомы, дальнейшей отслойке хориона, значительному повреждению синцитиотрофобласта из-за оксидативного стресса, гибели эмбриона и самопроизвольному аборту.

Классификация

Согласно размерам, определенным при ультразвуковом исследовании, гематомы классифицируются на маленькие (до 20% площади матки), средние (20-50%) и крупные (более 50%). По расположению выделяют корпоральные (в стенках и дне матки) и супрацервикальные (над внутренним зевом матки) образования. Мелкие и супрацервикальные гематомы имеют более благоприятный прогноз: небольшой объем не вызывает значительной отслойки, а близость к цервикальному каналу способствует быстрому опорожнению и регрессу. Ранние кровоизлияния возникают на 5-7 неделе гестации, поздние — на 8-11 неделе. Гематомы также различаются по стадиям развития:

• Неорганизованные. Это «свежие» гематомы, образующиеся сразу после кровотечения. Они представляют собой полость с жидкой кровью. Через 12 часов после кровотечения начинается процесс организации, сопровождающийся образованием и оседанием сгустков. Если кровотечение продолжается и отсутствует отток, гематома увеличивается, отделяя плодное яйцо от матки.
• Организованные. Эта стадия свидетельствует о прекращении кровотечения. Организованная гематома состоит из соединительной ткани и постепенно уменьшается. Полное исчезновение наблюдается у 70% беременных через 1-2 месяца, у 30% гематомы могут сохраняться до родов.

Осложнения

Наиболее серьезными последствиями патологии являются спонтанный аборт (в 9-18% случаев) и замершая беременность (1-2%). Крупная гематома с кровянистыми выделениями часто предвещает осложнения. Ретрохориальная гематома увеличивает риск преждевременных родов в 3,5 раза на 22-27 неделе и в два раза после 28 недели. Вероятность отслойки плаценты возрастает в 2-2,5 раза, а преэклампсии — в 4 раза. Для плода также существуют риски: у младенцев матерей с гематомой в начале беременности в 2,6 раза чаще наблюдается задержка внутриутробного развития и дистресс-синдром.

Прогноз и профилактика

Прогноз сохранения и успешного завершения беременности при ретрохориальной гематоме зависит от выявления и устранения причин патологии, а также от своевременного начала лечения. Важным аспектом первичной профилактики является прегравидарная подготовка — комплексное обследование супругов и коррекция выявленных нарушений за несколько месяцев до планируемой беременности. К другим мерам относятся избегание искусственных абортов, минимизация бытовых и профессиональных вредностей, полноценное сбалансированное питание, потребление витаминов и рациональный режим труда и отдыха. Вторичная профилактика включает постоянный акушерский мониторинг.

Литература:

1. Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
2. Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
3. Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).
4. https://www.gmseco.ru/blog/hematoma-pregnancy/.
5. https://www.diagnos.ru/diseases/beremennost/hematoma-retro.
6. https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/retrochorial-hematoma.
7. З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.
8. Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».
9. Moustafine R. I., Bobyleva V. L., Bukhovets A. V., Garipova V. R., Kabanova T. V., Kemenova V. A., Van den Mooter G. Structural transformations during swelling of polycomplex matrices based on countercharged (meth)acrylate copolymers (Eudragit® EPO/Eudragit® L 100-55). Journal of Pharmaceutical Sciences. 2011; 100:874–885. DOI:10.1002/jps.22320.
10. Мирский, «Медицина России X—XX веков» (Москва, РОССПЭН, 2005, 632 с.).