Лечение

Детям для лечения данной патологии назначают инфузии свежезамороженной плазмы и криопреципитата.

При легких формах болезни I и II типа терапия не требуется, но необходимо наблюдение у гематолога. Лекарственные средства могут быть показаны только при необходимости инвазивных манипуляций или хирургических вмешательств.

Роженицам с этим заболеванием рекомендуются гемопрепараты, содержащие фактор VIII. Эти средства не могут долго находиться в крови, поэтому врачам приходится назначать частые переливания для предотвращения массивной кровопотери во время родов.

Для лечения рассматриваемого заболевания детям показаны следующие препараты:

• свежезамороженная плазма крови;
• криопреципитаты.

Кроме того, детям и подросткам могут назначаться гомеопатические средства. Девушкам, начавшим менструировать, рекомендуется принимать Местранол и Инфекундин. При глубокой постгеморрагической анемии проводятся переливания крови для восполнения утраченной крови и необходимых питательных веществ.

Взрослым с тяжелым течением заболевания назначаются препараты для постоянной терапии, направленные на:

• введение недостающего vWF извне;
• активацию выделения собственного vWF из тромбоцитов и эндотелия сосудов.

Заместительная терапия показана при массивных и длительных кровотечениях, однако она не всегда эффективна при маточных кровотечениях.

Синтетические аналоги антидиуретического гормона, такие как DDAVP или Декомпрессин, вызывают высвобождение фактора Виллебранда из эндотелия. Эти средства могут вводиться:

• внутривенно;
• подкожно;
• в виде назальных спреев.

При интраназальном введении повторные аппликации могут снижать терапевтический эффект на 30%. Рекомендуется проводить аппликации Декомпрессина с интервалом не менее 12-24 часов или 5 суток. Эффективность этих средств зависит от формы болезни:

• при I форме максимальная;
• при II A или M – меньшая;
• при III – отсутствует.

При II B форме назначение Декомпрессина противопоказано, так как оно может усугубить тромбоцитопению.

Для восполнения дефицита фактора Виллебранда применяются:

• высокоочищенный концентрат vWF с или без фактора VIII;
• очищенный плазматический концентрат фактора VIII с vWF.

Стандартом заместительной терапии является Гемате (концентрат фактора VIII с vWF в соотношении 1:2,2). Аналоги этого препарата:

• Immunate (Baxter);
• Fahndi (Grifols);
• VHP-vWF (LFB);
• Alfanate (Grifols).

Современным методом терапии является применение аргинин-терминального синтетического аналога Вазопрессина.

При тромбоцитопении может назначаться переливание тромбоцитоконцентрата. Для остановки незначительных кровотечений используется Этамзилат.

Также пациентам могут рекомендоваться кровеостанавливающие средства: транексамовая кислота и АКК (ε-аминокапроновая кислота). Менструирующим женщинам назначаются гормональные препараты (прогестерон и эстроген) для уменьшения маточных кровотечений, курсы которых часто бывают длительными.

При травмах на рану наносится фибриновый клей или аналогичное средство. Этот препарат также может использоваться при хирургических или стоматологических манипуляциях, например, при удалении зуба. При массивных кровотечениях может потребоваться операция для перевязки или удаления поврежденного сосуда.

Кровотечения из носа при этом заболевании купируются так же, как и при гемофилии.

Фитотерапия может быть рекомендована для остановки кровотечений:

• из желудочно-кишечного тракта – настой коры белой ивы;
• из носа – измельченный в порошок сухой корень окопника (по одной щепотке в ноздри);
• любого кровотечения – сок полыни горькой, отвар листьев крапивы двудомной.

Прием этих средств народной медицины должен согласовываться с врачом.

Клиническая картина

Наиболее характерным симптомом болезни Виллебранда являются кровотечения из слизистых оболочек рта, носа и внутренних органов. Их выраженность варьирует от умеренной до тяжелой, чаще всего проявляясь по микроциркуляторному типу. У пациентов с выраженным дефицитом фактора VIII наблюдаются обильные и продолжительные кровотечения (носовые, десневые, маточные), а также кровоизлияния в мышцы и суставы. Длительные кровотечения могут возникать при травмах, удалении зубов и операциях.

У детей часто наблюдаются кровотечения из слизистых рта, носовые кровотечения и синяки на коже. Более тяжелое течение геморрагического диатеза отмечается во время или вскоре после инфекционных заболеваний, когда нарушается проницаемость сосудов, что приводит к самопроизвольным диапедезным кровотечениям.

Гематомы — кровоизлияния в подкожную клетчатку и мышцы — чаще возникают после травм у пациентов с тяжелыми формами заболевания.

Геморрагический синдром при болезни Виллебранда проявляется не всегда. Периоды обострения чередуются с периодами отсутствия геморрагий. У некоторых пациентов болезнь может сочетаться с признаками мезенхимальной дисплазии, такими как повышенная растяжимость кожи, слабость связок и пролабирование створок клапанов сердца.

Аутосомный тип наследования приводит к одинаковой частоте заболевания у мужчин и женщин. Однако у женщин, из-за особенностей репродуктивной функции, геморрагические симптомы проявляются чаще. Около 65% женщин с болезнью Виллебранда страдают меноррагиями. Рецидивирующие маточные кровотечения, продолжающиеся более 10 дней, могут вызывать постгеморрагическую анемию.

Желудочно-кишечные кровотечения у пациентов с болезнью Виллебранда не являются преобладающими. Они могут быть вызваны препаратами, влияющими на агрегацию тромбоцитов (например, ацетилсалициловой кислотой и другими нестероидными противовоспалительными средствами), а также латентными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивными гастритами и геморроидальными узлами.

У пациентов с болезнью Виллебранда могут быть длительные кровотечения при операциях, а у женщин — во время родов, что связано с риском значительной кровопотери. У большинства пациентов со среднетяжелой и легкой формами заболевания уровень фактора VIII во время беременности повышается в 2-3 раза и достигает нормальных значений, но после родов возвращается к исходному уровню.

Гемартроз — редкое проявление болезни Виллебранда, характерное для 3-го типа. Острый гемартроз сопровождается болевым синдромом из-за повышения внутрисуставного давления. Сустав увеличивается в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая. Если гемартроз возник после травмы, необходимо исключить дополнительные повреждения (внутрисуставной перелом, отрыв мыщелка). Рецидивирующие гемартрозы могут приводить к хроническому синовиту, при котором синовиальная оболочка гипертрофируется и становится источником кровоизлияния. При остром синовите гемартрозы могут рецидивировать, несмотря на трансфузии фактора свертывания VIII, из-за воспалительного процесса в синовиальной оболочке. При хроническом синовите болевой синдром может отсутствовать из-за разрушения капсулы сустава.

В отличие от гемофилии, при болезни Виллебранда не наблюдается прогрессирования патологического процесса и развития деформирующего остеоартроза.

Кровоизлияния в головной и спинной мозг возникают в основном из-за травмы. В редких случаях причиной могут быть гипертонический криз или прием препаратов, нарушающих гемостатическую функцию тромбоцитов (например, ацетилсалициловая кислота, бутадион и др.).

С учетом аутосомно-доминантного типа наследования, генетический риск для потомства составляет 50% независимо от пола плода.

Классификация

Тестирование имеет высокую специфику, но расшифровка результатов может быть затруднена. Поскольку на итоговый результат обследования влияют множество факторов, рекомендуется сдавать кровь повторно через 1-3 месяца.

Существует три типа болезни Виллебранда (БВ):

1. I тип — недостаток фактора Виллебранда (vWF) приводит к снижению активности VIII фактора и нарушению агрегации тромбоцитов. Это наиболее распространенная форма. Синтез vWF в эндотелии может быть частично или полностью заблокирован, но система гемостаза в целом функционирует нормально. Пациенты обычно имеют близкое к норме состояние, однако у них могут возникать кровоизлияния после хирургических вмешательств или стоматологических процедур. Гематомы появляются даже при легком касании.

2. II тип — vWF присутствует в достаточном количестве, но его структура изменена. Под воздействием провоцирующих факторов могут возникать внезапные кровотечения.

3. III тип — характеризуется абсолютным отсутствием vWF в крови. Это редкая форма БВ, проявляющаяся микроциркуляторными кровоизлияниями и накоплением крови в суставах.

В медицине также выделяют тромботип с генетической мутацией, влияющей на рецепторность гена vWF. Тромбоцитарный vWF образуется из тромбопродуцирующих веществ и способствует адгезии и агрегации тромбоцитов. Неврожденная форма БВ встречается реже.

Механизм ее развития связан с образованием аутоантител, которые воспринимают собственные клетки как чуждые. Это может произойти под воздействием острых инфекций, травм или стрессов. Этот тип болезни чаще выявляется у людей с аутоиммунными заболеваниями, онкологией или сниженной функцией щитовидной железы.

Приобретенная болезнь Виллебранда

Приобретенная болезнь Виллебранда может возникнуть у пациентов с аутоантителами. В этом случае функция фактора Виллебранда не ингибирована, но комплекс фактор Виллебранда — антитело быстро выводится из кровотока.

Еще одна форма заболевания возникает у пациентов с аортальным стенозом, что приводит к желудочно-кишечным кровотечениям (синдром Хейде, англ. Heyde’s syndrome). В 2003 году было установлено, что пациенты с приобретенной болезнью Виллебранда и аортальным стенозом, перенесшие протезирование клапанов, нуждаются в коррекции аномалий гемостаза. Эти аномалии могут повторяться через 6 месяцев, если протез клапана не подходит пациенту. Кроме того, у людей с имплантатом из левого желудочка (Left Ventricular Assist Device — LVAD), который перекачивает кровь из левого желудочка в аорту, также наблюдается склонность к кровотечениям. В обоих случаях происходит разрушение крупных мультимеров фактора Виллебранда из-за механического давления и нагрузок.

Тромбоцитемия является еще одной причиной приобретенной болезни Виллебранда, так как происходит отторжение фактора Виллебранда из-за адгезии большого количества тромбоцитов.

Приобретенная болезнь Виллебранда также была описана при опухолях, гипотиреозе и мезенхимальных дисплазиях Вильмса.

Типы болезни Виллебранда

Медицина выделяет три основных типа недуга, отличающихся степенью опасности для жизни пациента:

1. Тип 1: дефицит фактора Виллебранда. Это наиболее распространенный случай, характеризующийся нарушением агрегации тромбоцитов и снижением активности VII фактора. Синтез этого фактора в сосудистом эндотелии может быть частично или полностью заблокирован. Свертываемость крови при этом не изменяется. У пациентов на коже появляются синяки даже от легкого касания, а серьезные кровотечения возникают только при операциях или стоматологических процедурах.

2. Тип 2: нормальное количество фактора Виллебранда, но с измененной структурой. Под воздействием провоцирующих факторов у пациентов возникают внезапные кровотечения, локализация и интенсивность которых варьируются в зависимости от случая.

3. Тип 3: полное отсутствие фактора Виллебранда в крови. Это тяжелая и редкая форма заболевания, проявляющаяся микроциркуляторными кровотечениями и накоплением крови в суставных полостях.

Отдельно рассматривается тромбоцитарный тип патологии, возникающий из-за мутации гена, отвечающего за функционирование рецептора фактора Виллебранда. При этом содержание фактора в крови остается нормальным. Тромбоцитарный фактор Виллебранда высвобождается из активных тромбоцитов, обеспечивая их адгезию и агрегацию.

Приобретенная форма патологии Виллебранда встречается крайне редко. Она возникает при определенных отклонениях в организме, из-за которых родные клетки воспринимаются как чуждые, и к ним вырабатываются антитела. Эта форма недуга может развиваться у пациентов с:

• аутоиммунными заболеваниями;
• раковыми опухолями;
• нарушениями функции щитовидной железы.

Приобретенная форма может быть спровоцирована внешними факторами, такими как:

• острые инфекционные заболевания;
• травмы;
• стрессы.

Болезнь Виллебранда: типы, симптомы, диагностика, лечение, особенности лечения болезни Виллебранда у детей

Болезнь Виллебранда (БВ) — наследственное заболевание, при котором нарушается свертываемость крови. Клинически оно похоже на гемофилию, но кровотечения при БВ имеют большую продолжительность. Болезнь передается от родителей к детям в каждом поколении и чаще встречается у женщин. В среднем ею страдает один из тысячи жителей Земли.

Причины болезни Виллебранда

Фактор Виллебранда (ФВ) — важный компонент системы гемостаза, выполняющий две основные функции:

• запускает адгезию тромбоцитов к поврежденному сосуду;
• стабилизирует фактор свертывания VIII в крови.

Генетические нарушения могут приводить к недостаточному синтезу фактора Виллебранда, что иногда делает его выработку невозможной.

Существует также форма болезни, при которой количество ФВ в норме, но сам белок дефектен и не выполняет свои функции. По разным данным, дефицитом ФВ страдает от 0,1 до 1% популяции.

Часто болезнь протекает легко и может оставаться не диагностированной.

Симптомы болезни Виллебранда

Патология обычно выявляется в раннем детстве, часто на втором году жизни. Подозрение на болезнь Виллебранда возникает при подкожных геморрагиях, а также при кровотечениях из носа и ротовой полости.

В тяжелых случаях, без язвенного фона, могут возникать желудочно-кишечные кровотечения, что чаще наблюдается у пожилых людей.

У женщин болезнь проявляется меноррагиями и послеродовыми метроррагиями. Роды у женщин с болезнью Виллебранда могут представлять серьезную угрозу из-за риска обильных и неостанавливающихся кровотечений.

Однако в большинстве случаев во время беременности синтез фактора Виллебранда нормализуется, а после родов его концентрация снижается в течение нескольких дней. Поэтому таким женщинам необходимо наблюдение у гинеколога минимум в течение трех недель.

Болезнь Виллебранда протекает циклично, с периодами кровоточивости и ремиссиями различной продолжительности. Тяжесть течения варьирует, даже среди членов одной семьи, чаще всего наблюдаются легкие или среднетяжелые формы патологии.

Диагностической находкой считается малосимптомный тип заболевания с редкими носовыми кровотечениями.

Диагностика болезни Виллебранда

При постановке диагноза важны данные семейного анамнеза и лабораторные показатели. Тщательный опрос может выявить наследственный характер патологии, что вместе с геморрагическим синдромом помогает врачу установить предварительный диагноз.

Лабораторные исследования позволяют точно диагностировать болезнь Виллебранда. Для этого используют следующие тесты:

• длительность кровотечения по Айви в модификации Шитиковой – увеличение более чем на 12 минут;
• активность фактора VIII (норма 58-160%);
• активность антигена фактора Виллебранда (норма 55-165%);
• активность ристоцетин кофакторная (норма 54-153%);
• мультимерный анализ.

Изменения этих показателей подтверждают наличие дефектов в свертывающей системе, связанных с повреждением или дефицитом фактора Виллебранда.

Лечение и профилактика

Людей с болезнью Виллебранда лечат гематологи. Из-за наследственного характера заболевания полностью избавиться от него невозможно, поэтому врачи борются с его последствиями. Основной метод терапии — остановка кровотечений.

При небольших поверхностных травмах достаточно использовать давящие повязки или тампоны с гемостатической губкой.

Тяжелые формы кровотечений требуют внутривенного введения препаратов, содержащих фактор Виллебранда — вещество, которого нет в крови пациента.

Хороший эффект также дает десмопрессин — синтетический аналог вазопрессина, а также производные аминокапроновой и транексамовой кислот и гормональные пероральные контрацептивы.

Бозбей Геннадий, врач скорой помощи

Online-консультации врачей

Новости медицины

Новости здравоохранения