Разновидности и симптомы патологии

Симптомы заболевания зависят от его формы и включают два основных признака: кровотечения и образование кровоподтеков на теле ребенка. Нарушения могут быть выявлены специалистом УЗИ еще во время внутриутробного обследования, что позволяет диагностировать внутреннее кровотечение у плода.

Симптомы обычно проявляются на седьмой день жизни. Они делятся на ранние и поздние формы. Ранняя форма встречается редко и проявляется в течение суток после рождения.

Ранняя, классическая и поздняя формы

В зависимости от времени появления симптомов выделяют три формы геморрагической болезни: раннюю, классическую и позднюю. У грудных детей симптомы могут проявляться позже, так как в материнском молоке содержится тромбопластин, влияющий на свертываемость крови. Каждая форма заболевания имеет свои особенности:

Первичная и вторичная геморрагическая болезнь

При классификации геморрагических заболеваний выделяют первичное и вторичное. Они различаются по течению и причинам возникновения. Первичное заболевание возникает, когда уровень витамина К в крови младенца изначально низок, и после рождения он не поступает с молоком матери. Активная выработка микрофлоры кишечника начинается на пятые сутки.

Вторичное заболевание связано с нарушением синтеза свертываемости крови из-за дисфункции печени. Еще одной причиной может быть длительное парентеральное питание. Тяжелые формы заболевания чаще всего диагностируются у глубоко недоношенных детей и малышей с серьезными патологиями печени и кишечника.

При малейших подозрениях на геморрагическую болезнь после выписки из роддома необходимо срочно вызвать скорую помощь. Родителей должны насторожить неожиданно появившиеся синяки на теле грудничка. Также стоит обратиться к врачу, если кровь из пальца долго не останавливается. Эти симптомы требуют серьезного обследования.

Лекарственные препараты

Препараты местного гемостатического действия:

Берипласт ХС 1 мл. Комплект из 4 флаконов, содержащих: фибриноген 65-115 мг, XIII фактор свертывания 40-80 ЕД, апротинин 1000 ЕИК, тромбина 400-600 ME, кальция хлорида 2,5 мл (40 ммоль/л).

Берипласт ХС 0,5 мл/3 мл. Содержит половину или в три раза больше указанных веществ. Это комбинированный фибрино-тромбиновый клей, который при наложении на кровоточащую рану склеивает ее края и оказывает гемостатическое, защитное и обезболивающее действие. Применяется в хирургии.

Тахокомб. Пластины размером 9,5х4 см, 8х0,5 см, 2,5х0,5 см. 1 см² пластины содержит 1,3-2 мг конского коллагена, 4,3-6,7 мг человеческого фибриногена, 1,5-2,5 мг бычьего тромбина и 0,055-0,087 ЕД апротинина. Используется для склеивания ран и остановки паренхиматозных кровотечений в различных областях хирургии.

Геласпон. Губка размером 8,5х4х1 см, содержащая 100 мг желатина. Применяется для остановки кровотечений и закрытия послеоперационных ран.

Гельфоум. Набор желатиновых губок различных размеров для остановки кровотечений при хирургических вмешательствах.

Лента лейкопластырная с феракрилом. Состоит из 6 слоев марли, пропитанной гемостатическим средством и феракрилом, который обладает умеренно выраженным антимикробным действием против грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Препараты для комбинированной гемостатической терапии:

«Ново-Сэвен» – рекомбинантный активированный фактор свертывания крови VII, который усиливает выработку тромбина и активирует коагуляцию при дефиците VIII или IX факторов. Вводится внутривенно в дозе 100 мкг/кг. Через 2 часа препарат позволяет проводить большие полостные операции у 87% больных гемофилией с стабилизированными показателями гемостаза, которые сохраняются до 3-4 дней. Высокая стоимость ограничивает его применение.

Крапивы лист. 1 брикет = 75 г (10 долек). Гемостатический эффект обусловлен витамином К. Используется в комбинированной терапии внутренних кровотечений в виде настоя (0,5 дольки на 200 мл воды), прием — от 1 ч. ложки до 1 ст. ложки 3 раза в день в зависимости от возраста.

Тысячелистника трава. Упаковка из 6 брикетов по 7 г. Применяется для лечения внутренних кровотечений, в том числе на фоне воспалительных процессов. Активирует действие фибрина, обладает противовоспалительным, антибактериальным и ранозаживляющим эффектом.

У больных тяжелой формой гемофилии при многократных вливаниях концентратов фактора VIII могут вырабатываться нейтрализующие антитела (в 10-20% случаев), что проявляется низкой активностью фактора VIII в крови, несмотря на большие дозы. Аналогичные антитела могут вырабатываться против IX фактора при гемофилии В.

Ингибиторы следует подозревать у пациентов, у которых замещающая терапия не дает гемостатического эффекта, а уровень вводимого фактора остается низким. Титр ингибитора косвенно определяется по формуле: 1 ед/кг ингибитора нейтрализует 1% фактора свертывания. Диагноз ингибиторной формы гемофилии подтверждается отсутствием укорочения времени рекальцификации плазмы больного с добавлением плазмы здорового человека.

Для профилактики ингибиторных форм гемофилии применяются различные схемы лечения: высокодозная терапия концентратами фактора VIII в сочетании с иммунной супрессией, а также использование средних или низких доз.

Риск инфицирования гепатитом В или ВИЧ. Наименее рискованными являются очищенные моноклонально-рекомбинантные концентраты фактора VIII, наиболее опасен криопреципитат, получаемый из плазмы сотен доноров. Симптомы СПИДа у детей включают:

• гепатоспленомегалию, лимфаденопатию, отставание в массе тела, лихорадку,
• необъяснимую интерстициальную пневмонию,
• персистирующие бактериальные инфекции (отит, менингит, сепсис),
• пневмоцистную, реже цитомегаловирусную инфекцию, токсоплазмоз, кандидоз,
• необъяснимую прогрессирующую неврологическую симптоматику,
• аутоиммунную тромбоцитопению, нейтропению, анемию.

Краткая характеристика заболевания

Эта болезнь относится к наследственным коагулопатиям и возникает из-за нехватки факторов свертывания плазмы крови, что может приводить к длительным кровотечениям даже при незначительных травмах.

Гемофилию диагностируют примерно у 1 ребенка на 15 тысяч, преимущественно у мальчиков. Поскольку заболевание проявляется в раннем возрасте, его изучением и лечением занимаются педиатры.

Сейчас медики различают три вида гемофилии в зависимости от нехватки определенного фактора свертывания крови:

• Тип A (классическая) — наиболее распространенная форма, встречающаяся более чем у 80% пациентов. Она связана с нехваткой антигемофильного глобулина (8 фактора свертывания) и нарушает образование активной тромбокиназы.
• Тип B — наблюдается у 10—13% больных и обусловлена недостатком плазменного компонента тромбопластина (9 фактора). Этот вид также известен как болезнь Кристмаса.
• Гемофилия C — диагностируется только у 2% детей и связана с нехваткой 11 фактора свертывания (тромбопластина).

Существуют и другие формы гемофилии, но они составляют лишь около 0,5% случаев и не считаются основными. Симптоматика и тяжесть заболевания зависят от уровня активности факторов свертывания.

При тяжелой форме болезни дефицит определенного фактора составляет около 1%, что приводит к геморрагическому синдрому с первых месяцев жизни. Ребенок может страдать от внезапных кровоизлияний в мышцы, внутренние органы и суставы.

Гемофилия может быть обнаружена при рождении, когда кровотечение из пуповины не останавливается длительное время. В раннем возрасте признаком заболевания является чрезмерная кровоточивость при прорезывании молочных зубов.

При средней тяжести гемофилии нехватка плазменного фактора составляет примерно 2—5%. Симптомы проявляются в дошкольном возрасте, обострения происходят около трех раз в год, и кровотечения обычно не обильные и кратковременные.

Лечение гемофилии у детей

В зависимости от формы гемофилии применяется заместительная терапия. У новорождённых дозы антигемофильных факторов ещё не определены.

Гемофилия А

При введении 1 ЕД/кг антигемофильного глобулина активность эндогенного антигемофильного фактора увеличивается на 2%. Обычно используется фактор свёртывания крови VIII (криопреципитат, антигемофильная плазма). Вводят 0,3 дозы/кг внутривенно, при необходимости повторяют введение.

Гемофилия В

Применяют концентрат фактора свёртывания крови IX, который в дозе 1 ЕД/кг массы тела повышает уровень фактора в крови на 1%. Препарат вводят внутривенно, болюсно. Дозы для взрослых составляют от 30 до 50 ЕД/кг массы тела, а при массивных кровотечениях — до 100 ЕД/кг. Новорождённым вводят не более 30 ЕД/кг массы тела. Лечение дополняют переливанием фактора свёртывания крови VIII (криопреципитат, антигемофильная плазма), содержащего фактор IX, в дозе не менее 25 мл/кг массы внутривенно капельно.

Гемофилия С

Применяют фактор свёртывания крови VIII (криопреципитат, антигемофильная плазма) в дозе не менее 25 мл/кг массы тела внутривенно капельно. Также можно использовать препарат протромбинового комплекса в дозе 15-30 ЕД на 1 кг массы тела внутривенно болюсно.

Профилактические мероприятия

Перед проведением профилактических мероприятий необходимо пройти консультацию в медико-генетическом учреждении для выявления гена гемофилии в Х-хромосоме. Пациенты с этим заболеванием должны находиться на диспансерном учете и строго соблюдать режим дня и питания.

Важно избегать физической перегрузки и травм.

Занятия в тренажерном зале, упражнения со снарядами и плавание положительно влияют на состояние больного. Для предотвращения осложнений родственников пациента обучают оказанию первой помощи при кровотечениях. В некоторых случаях людям с гемофилией вводят инъекционные концентраты факторов свертывания, что проводится раз в три месяца.

При гемофилии строго запрещены препараты, разжижающие кровь, включая НПВП, антипиретики, антикоагулянты и антиагреганты.

Причины возникновения

Чаще всего гемофилией страдают мужчины.

Гемофилия — это преимущественно врожденное генетическое заболевание. Приобретенные формы встречаются крайне редко. Заболевание связано с дефектом генов, отвечающих за синтез восьмого, девятого или одиннадцатого фактора крови. Первые два гена находятся на X-хромосоме, а третий — на неполовой хромосоме. Гемофилия типа C может развиваться как у мужчин, так и у женщин.

Чтобы понять механизм передачи и возникновения патологии, важно знать о наследовании генетической информации. Гены располагаются в половых и неполовых хромосомах, находящихся в ядре клеток. Женщины имеют две одинаковые половые хромосомы (XX), а мужчины — одну X и одну Y (XY).

Это различие объясняет, почему гемофилия типов A и B проявляется только у мужчин. Матери с гемофилией передают мутации своим сыновьям через X-хромосому. У мужчин заболевание всегда проявляется, так как они не могут компенсировать функции измененных генов.

Факторы риска:

1. Мужской пол. У женщин гемофилия диагностируется крайне редко и обычно в невыраженной форме или как гемофилия типа C.
2. Наличие гемофилии в семейном анамнезе.
3. Нарушения оплодотворения, приводящие к генетическим мутациям при слиянии половых клеток.

Таким образом, гемофилия — генетически обусловленная патология, но возможны случаи заболевания у детей здоровых родителей.

Симптомы и признаки

Кровотечения и гематомы — основные признаки заболевания

Клиническая картина болезни проявляется в первые месяцы жизни ребенка. Врачи отмечают множественные кровоподтеки, гематомы, незаживающие порезы и другие симптомы. После хирургических вмешательств и травм могут развиваться опасные для жизни осложнения.

Основные проявления болезни:

• Длительное кровотечение из мелких порезов.
• Неконтролируемое кровоизлияние после стоматологических процедур и других манипуляций, связанных с повреждением тканей.
• Спонтанное появление гематом на коже.
• Сильные боли в суставах и ограничение движений.
• Частые носовые кровотечения.
• Необъяснимая раздражительность у детей до трех лет.
• Следы крови в моче и стуле.
• Постоянно кровоточащие десны.

Наиболее опасные проявления болезни связаны с травмами жизненно важных органов. Даже незначительный ушиб головы может вызвать тяжелое кровотечение в тканях головного мозга. При этом могут возникнуть следующие симптомы:

• Длительная головная боль.
• Тошнота и рвота.
• Слабость и сонливость.
• Нарушение зрения.
• Проблемы с движением.
• Судороги.

При появлении таких признаков необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Лечение гемофилии

Главное направление лечения гемофилии — заместительная терапия, которая включает регулярное введение недостающего фактора свертывания в кровь.

Цели терапии:

• предотвращение кровотечений;
• минимизация их последствий;
• профилактика осложнений и инвалидизации.

При гемофилии проводится заместительная терапия недостающего плазменного фактора свертывания. Доза препарата определяется индивидуально, исходя из уровня фактора в крови и массы тела пациента. Поскольку период полувыведения препарата составляет 8-12 часов, его вводят 2-3 раза в сутки.

При начавшемся кровотечении:

• назначают постельный режим;
• вводят свежезамороженную плазму;
• при гемофилии А — криопреципитат;
• для улучшения обменных процессов и более быстрой остановки кровотечения применяют гемостатики и ангиопротекторы, такие как аминокапроновая кислота, дицинон и этамзилат;
• при подготовке к операции или массивных кровотечениях вводят протромбиновый комплекс;
• учитывая риск тромбоэмболических осложнений, уровень фактора свертывания повышают на 30-50%, добавляя гепарин;
• при кровоизлиянии в сустав иммобилизируют конечность, удаляют сгустки крови из суставной полости и вводят кортикостероиды, например, преднизолон;
• при кровотечении из слизистой накладывают местный кровоостанавливающий препарат или гемостатическую губку.

Операции у пациентов с гемофилией проводятся строго по показаниям на фоне обязательной заместительной терапии.

Детям с гемофилией рекомендуется всегда иметь при себе «паспорт гемофилика», в котором указаны тип заболевания, группа крови и резус-фактор, а также принципы оказания неотложной помощи. Родителям настоятельно рекомендуется иметь запас препарата дефицитного фактора.

Пациенты должны находиться под динамическим наблюдением гематолога, травматолога и ортопеда, а также периодически сдавать контрольные анализы крови: общий и биохимический.

Симптомы гемофилии

Основным признаком заболевания является кровотечение, наблюдаемое в разных возрастных группах. Также для болезни характерны следующие симптомы:

• периодические носовые кровотечения;
• наличие крови в моче и кале;
• обширные гематомы после незначительных травм;
• длительные кровотечения после удаления зуба или травмы;
• гемартрозы (внутрисуставные кровотечения), приводящие к скоплению крови в суставах, ограничению подвижности и отекам.

Симптоматика болезни в детском возрасте

Гемофилия тяжёлой степени у детей развивается в течение первого года жизни. Основные симптомы включают:

• кровяные выделения из пупочной ранки;
• гематомы, которые изначально имеют точечный характер, но затем распространяются по телу, локализуясь как подкожно, так и на слизистых;
• кровотечения после профилактических прививок и инъекций.

С 2–3 лет у детей могут наблюдаться суставные боли и петехии — малые кровоизлияния капилляров, возникающие без видимой причины при незначительных физических нагрузках. У детей от 4 лет до школьного возраста часто встречаются:

• рецидивирующие носовые кровотечения;
• выделения из дёсен;
• периодическая гематурия (кровь в моче) выше нормы;
• обширные синяки (гемартрозы), которые могут приводить к хроническим контрактурам, артропатиям и синовитам;
• наличие крови в кале, что может свидетельствовать о начальной стадии анемии;
• прогрессирующие кровотечения во внутренних органах;
• возможные кровоизлияния в мозг, что угрожает серьёзным поражением ЦНС. Дети с такими осложнениями могут иметь пониженный аппетит, худощавое телосложение и проблемы с поведением.

У детей с гемофилией возможно развитие неинтенсивного, но продолжительного кровотечения после внутримышечных инъекций. Рекомендуется проводить прививки и вводить лекарства подкожно с использованием тонкой иглы.

Опасность заболевания заключается не только в нарушении гемостаза, но и в возможных осложнениях, таких как:

• лейкопения;
• гемолитическая анемия;
• почечная недостаточность, приводящая к инвалидности;
• тромбоцитопения.

Из-за низкого иммунного ответа, вызванного заболеванием, у детей с гемофилией часто развиваются различные осложнения с возрастом.

Симптоматика болезни у женщин

Хотя гемофилия у девочек и женщин встречается редко, она не исключена. Обычно заболевание протекает в лёгкой форме. Наиболее распространённые симптомы включают:

• обильные менструальные выделения;
• кровотечения после удаления нёбных миндалин или зубов;
• носовые кровотечения;
• болезнь Виллебранда, вызывающая беспричинные эпизодические кровотечения.

Симптоматика болезни у мужчин

В зрелом возрасте заболевание прогрессирует. К уже имеющимся с детства признакам добавляются новые симптомы, наносящие организму значительный вред:

• Забрюшинные кровотечения, провоцирующие острые заболевания органов брюшины, которые требуют хирургического вмешательства.
• Образование кровоподтеков, указывающих на подкожные и внутримышечные кровоизлияния. Они могут сжимать сосуды, питающие ткани, что приводит к некрозу. Существует также риск заражения крови инфекцией.
• Постгеморрагические анемии, вызванные носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, а также выделениями крови из дёсен и мочевыводящих путей.
• Кровоизлияния в костной ткани, приводящие к её омертвлению.
• Гангрена и возможный паралич, возникающие из-за гигантских гематом.
• Кровотечения слизистой горла и гортани, возникающие при напряжении голосовых связок или кашле.
• Суставные кровоизлияния, способствующие прогрессированию остеоартроза и, в конечном итоге, инвалидности из-за ограничения подвижности суставов и атрофии мышц конечностей.

Перед хирургическим вмешательством таким пациентам вводят препараты антигемофильного ряда, чтобы минимизировать потерю крови.

Профилактика

Гемофилия – это не приговор. Само заболевание не смертельно, и пациент может жить полноценной жизнью, следуя рекомендациям врача. Пренебрежение заботой о здоровье может привести к инвалидности или даже летальному исходу.

Вот некоторые лечебные мероприятия, которые могут улучшить качество жизни людей с гемофилией:

• Физиотерапевтические процедуры восстанавливают работу скелета, мышц и суставов.
• Компрессы с холодом и фиксация сустава гипсовой лангеткой уменьшают боль при кровоизлияниях в суставы.
• Гематомы и раны очищаются хирургическим путем.
• Лечебная диета, богатая витаминами и микроэлементами, улучшает здоровье сосудов и нормализует кроветворение.
• Профилактическое обследование на гепатиты и СПИД необходимо проходить каждые полгода.
• Рекомендуются прививки от гепатитов С и В.

Генетика

Х-сцепленное рецессивное наследование

Женщины имеют две Х-хромосомы, а мужчины — одну Х и одну Y. Мутации, вызывающие заболевания, являются X-сцепленными рецессивными. Самка с дефектом на одной из Х-хромосом может не проявлять заболевание, если доминантный аллель на другой Х-хромосоме компенсирует его действие. Это связано с инактивацией одной из Х-хромосом. Таким образом, гетерозиготные самки становятся носителями генетической предрасположенности. У мужчин Y-хромосома не содержит генов факторов VIII или IX. Если гены, ответственные за производство этих факторов на Х-хромосоме, недостаточны, то у мужчин заболевание проявляется, так как Y-хромосома не может компенсировать дефицит.

Мужчина получает свою единственную Х-хромосому от матери. Сын здоровой женщины, несущей дефектный ген, имеет 50% шанса унаследовать его и заболеть. Если мать страдает гемофилией, риск составляет 100%. Чтобы дочь унаследовала болезнь, она должна получить две дефектные Х-хромосомы — одну от матери, другую от отца, который также должен быть гемофилией. Поэтому гемофилия чаще проявляется у мужчин, а женщины с двумя Х-хромосомами чаще являются молчаливыми носителями, передавая 50% риск своим детям. Тем не менее, женщины-носители могут проявлять легкие формы гемофилии из-за лионизации.

Мать-носитель имеет 50% шанса передать дефектную Х-хромосому дочери, в то время как больной отец всегда передаст пораженный ген своим дочерям. Сын не может унаследовать дефектный ген от отца. Это рецессивная черта, которая может проявляться, если болезнь носительства протекает тяжело. Семьям с гемофилией рекомендуется генетическое тестирование и консультирование. Беременным женщинам, которые могут быть носителями, доступны пренатальные тесты, такие как амниоцентез.

Как и в случае с другими генетическими заболеваниями, гемофилию можно получить спонтанно из-за мутации, а не унаследовать. Спонтанные мутации составляют около 33% всех случаев гемофилии A и около 30% случаев гемофилии B.

Если женщина рожает сына с гемофилией, она либо является носителем, либо заболевание возникло в результате спонтанной мутации. До появления современных тестов ДНК было сложно определить, была ли женщина носителем, если у нее были здоровые дети. Обычно, чем больше у нее было здоровых сыновей, тем выше вероятность, что она не была носителем.

Если мужчина с гемофилией имеет детей от женщины, не являющейся носителем, его дочери будут носителями, а сыновья не заболеют. Заболевание связано с Х-хромосомой, и отец не может передать гемофилию через Y-хромосому. Таким образом, вероятность передачи гена у мужчин с гемофилией не выше, чем у женщин-носителей, хотя все дочери будут носителями, а все сыновья не будут болеть гемофилией (если только мать не является носителем).

Строгость

Существует множество мутаций, вызывающих разные типы гемофилии. Из-за различий в изменениях генов у людей с гемофилией уровень активного фактора свертывания крови варьируется. Лица с активным фактором менее 1% классифицируются как имеющие тяжелую гемофилию, с 1–5% — умеренную, а с 5–40% — легкую гемофилию.