1.Общие сведения

Гематома в медицине — это кровоподтек, образующийся из-за травмы мелких сосудов, подкожное кровоизлияние или, проще говоря, синяк. Однако важно учитывать, где именно образовалось это скопление и как оно будет развиваться.

Кровоизлияния в соседние ткани — характерная особенность травм органов мочевыделительной системы. К специфическим признакам нефротравмы относятся выраженный болевой синдром (практически всегда присутствующий при ушибе почки), затруднения с мочеиспусканием и ухудшение общего состояния пострадавшего. Организм сигнализирует о повреждении органов, которые должны оставаться неприкосновенными.

Травмы почки занимают третье место по частоте среди всех зарегистрированных травм. Механические повреждения этого важного фильтра крови часто приводят к летальному исходу. Таким образом, гематома почки — это не просто «обычный» синяк.

2.Причины

Причиной кровоизлияния в почках является хрупкость и уязвимость их функциональной ткани и околопочечных структур. При резком ударе о ребра или позвоночник, что характерно для нефротравмы, создается локальное давление, разрывающее мелкие кровеносные сосуды. В тяжелых случаях окружающие ткани могут пропитываться не только кровью, но и мочой (урогематома), что может привести к серьезным последствиям, например, к острым инфекционно-воспалительным процессам.

Наиболее распространенные ситуации, когда человек получает непроникающую травму почки с образованием гематомы, включают дорожно-транспортные происшествия, падения на спину (с высоты, на скользком тротуаре и т. д.), драки, занятия спортом, нарушения техники безопасности и другие производственные инциденты. Гематома почки также может возникнуть из-за злокачественной опухоли, смещения конкрементов (камней) или сосудистой патологии.

3.Симптоматика, диагностика

Наиболее характерный симптом ушиба почки — интенсивная боль, часто иррадиирующая в паховые органы, кишечник и грудную клетку. Это связано с растяжением почечной капсулы, острым дефицитом кровоснабжения (ишемия), механическим давлением из-за скопления крови и блокировкой мочеточника свернувшимися сгустками. Багрово-синюшная окраска кожи в области поясницы, отечность и припухлость не всегда наблюдаются, и их отсутствие не исключает внутреннего околопочечного кровоизлияния. Более специфичный симптом — гематурия, то есть наличие крови в моче, особенно в виде червеобразных сгустков, является одним из главных критериев тяжести травмы.

В клинико-диагностическом плане важна динамика общего состояния: в первые 1-2 суток симптомы могут как постепенно уменьшаться, так и ухудшаться, приводя к жизнеугрожающему состоянию с признаками сепсиса, тяжелой почечной недостаточности, нестерпимой болью, прогрессирующей гематурией и шоком.

При подозрении на гематому почки важны анамнестические данные, жалобы, осмотр и пальпация. Существуют диагностически значимые реакции. Для детального обследования применяются методы визуализации: цистоскопия, пиелография, ангиография, а также эндоскопические, рентгенографические, ультразвуковые и томографические исследования, выбор которых зависит от конкретной клинической ситуации.

4.Лечение

Варианты клинического развития почечной гематомы разнообразны, что затрудняет формирование универсального терапевтического подхода. Выбор протокола лечения зависит от результатов диагностики и динамических факторов, таких как изменение гематурии, общее состояние пациента, наличие признаков вторичного инфицирования и колебания артериального давления.

В легких случаях возможно благоприятное разрешение ситуации при соблюдении щадящего или постельного режима в течение 7-10 дней, исключении физических нагрузок и постоянном мониторинге состояния. Контролируются мочеиспускание, давление, температура тела и другие показатели. Для профилактики инфекционно-воспалительных процессов назначаются антибиотики, могут быть показаны кровоостанавливающие средства и локальная гипотермия. При менее благоприятном исходе может потребоваться хирургическое вмешательство, которое варьируется от органосохраняющих операций до удаления почки.

Почечные гематомы опасны не только разнообразием клинических проявлений и непредсказуемой динамикой, но и отдаленными осложнениями, такими как образование камней, хроническая нефрогенная артериальная гипертензия и пиелонефрит. Поэтому даже при незначительном ушибе почки, особенно если он сопровождается выраженной припухлостью, отеком, сильной болью, изменением цвета мочи, высокой температурой и общим недомоганием, необходимо как можно скорее обратиться к нефрологу, урологу или терапевту. Временной фактор может оказаться критически важным для прогноза.

Повреждение почки (Травма почки)

Повреждение почки — это нарушение её целостности, вызванное травмой. Закрытое повреждение возникает при прямых (ушиб, сдавление, падение на спину) и непрямых (падение с высоты) травмах. Открытое повреждение связано с колотыми, резаными и огнестрельными ранениями. Симптомы включают гематурию и боли в пояснице. При открытых повреждениях может наблюдаться истечение мочи из раны. Для подтверждения диагноза проводят лабораторные исследования, УЗИ, КТ, рентгенографию и ангиографию. Лечение закрытых травм почки обычно консервативное, открытых — оперативное.

Общие сведения

Повреждение почки — распространенная травма, составляющая 1-5% всех травматических повреждений. Степень тяжести варьируется от легких случаев до серьезных, угрожающих жизни. Мужчины страдают втрое чаще женщин. Все повреждения почки считаются потенциально опасными, поэтому пациенты с такой патологией госпитализируются в урологическое, хирургическое или травматологическое отделение.

В 70-80% случаев повреждение почки сопровождается другими травмами, такими как переломы таза, позвоночника, ребер, конечностей, черепно-мозговые травмы, тупая травма живота и повреждения грудной клетки. Это усугубляет состояние пациента, способствует развитию травматического шока и ухудшает прогноз.

Причины

В мирное время чаще всего встречаются закрытые повреждения почки, возникающие из-за криминальных инцидентов (драк) или падений с высоты. Закрытая травма почки может быть вызвана ушибом, падением, сдавлением и другими воздействиями, которые приводят к повышению давления жидкости (мочи и крови) в почке или к её сжатию между поперечными отростками позвонков и ребрами. Открытые травмы, возникающие из-за колотых и колото-резаных ран, встречаются реже. В период военных действий значительно увеличивается количество огнестрельных ранений почек.

Патанатомия

Тяжесть закрытой травмы почки зависит от места удара, направления и силы воздействия, а также от индивидуальных особенностей расположения почки относительно позвоночника и нижних ребер. Важны также степень развития мускулатуры, наполненность кишечника, количество паранефральной и подкожной жировой клетчатки, а также величина забрюшинного и внутрибрюшного давления. При наличии предшествующих заболеваний, таких как хронический пиелонефрит, аномалии развития, пионефроз или гидронефроз, целостность почки может быть нарушена даже при незначительном травматическом воздействии. Повреждения варьируются от мелких кровоизлияний в ткань почки до полного разрушения органа.

Особенно тяжелые травмы почек возникают при огнестрельных ранениях из-за обширного поражения, сложной конфигурации раневого канала и высокой вероятности повреждения других органов. Тяжесть ножевых ран зависит от направления раневого канала и расположения раны относительно почечных сосудов.

Классификация

В травматологии и клинической урологии различают закрытые (подкожные, тупые) и открытые (проникающие) травмы почки. Закрытые повреждения включают:

• Ушиб — множественные кровоизлияния в почечной паренхиме, без макроскопического разрыва субкапсулярной гематомы.
• Субкапсульный разрыв без повреждения чашечно-лоханочной системы — наличие крупной субкапсулярной гематомы.
• Разрыв ткани и фиброзной капсулы почки с повреждением чашечно-лоханочной системы.
• Размозжение.
• Отрыв мочеточника, полное или частичное повреждение сосудистой ножки.
• Контузия.

Открытые травмы почки делятся на:

• Резаные раны.
• Колотые раны.
• Осколочные ранения.
• Пулевые ранения и др.

При постановке диагноза уточняют зону повреждения почки:

• Повреждение сосудистой ножки.
• Повреждение тела.
• Повреждение нижнего сегмента.
• Повреждение верхнего сегмента.

Также указывают характер травмы (сочетанная или изолированная) и наличие осложнений (осложненная или неосложненная).

Симптомы повреждения почки

Ведущими симптомами закрытой травмы почки являются боль и отек в поясничной области, а также микро- или макрогематурия. Боли могут быть острыми, тупыми или коликообразными и часто иррадиируют в паховую область. При тяжелых повреждениях наблюдаются вздутие живота, повышение температуры, тошнота, рвота и симптомы раздражения брюшины, что может имитировать тупую травму живота. Также могут проявляться дизурия, боли внизу живота и признаки внутреннего кровотечения.

Существует три степени тяжести закрытого повреждения почки. При легкой степени (ушибе) наблюдается незначительная кратковременная гематурия, умеренный болевой синдром и удовлетворительное общее состояние пациента. Признаки раздражения брюшины отсутствуют, околопочечная гематома не выявляется. При средней степени тяжести боли умеренные, с иррадиацией в половые органы, паховую область и нижнюю часть живота. Артериальное давление снижено, пульс учащен, под кожей в поясничной области видна гематома. Часто наблюдается дизурия, в отдельных случаях — анурия. Урогематома может вызывать симптомы раздражения брюшины. При тяжелых повреждениях развивается шок, боли становятся сильными, макрогематурия — профузной и длительной, с нарастающими признаками внутреннего кровотечения.

Симптомы открытого повреждения почки схожи с признаками закрытой травмы: боль, гематурия и припухлость вокруг места повреждения. В области поясницы может быть огнестрельная, колотая или резаная рана. Наиболее достоверным признаком открытой травмы является истечение мочи из раневого канала, хотя этот симптом редко бывает явным в первые часы. Для выявления незначительных примесей мочи в кровянистом раневом отделяемом используют реактив Несслера.

Боль в пояснице вызывает защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Раннее появление и выраженность этого симптома могут указывать на одновременное повреждение органов брюшной полости. Гематурия при открытых травмах почки возникает практически сразу, но ее выраженность не всегда соответствует тяжести повреждения. Встречаются как небольшие надрывы с профузной гематурией, так и тяжелые повреждения с незначительным количеством крови в моче.

Осложнения

При открытых повреждениях, чем ближе рана к почечной ножке, тем выше риск повреждения крупных сосудов и больше область инфаркта почки с возможным нагноением ткани. Повреждение мочеточника и чашечно-лоханочной системы без операции приводит к мочевой инфильтрации и флегмоне забрюшинного пространства. Если также повреждена брюшная полость, может развиться перитонит.

Диагностика

Диагноз устанавливает врач-уролог на основе клинических признаков, анализа мочи, а также результатов МРТ, КТ, УЗИ, внутривенной урографии, нефросцинтиграфии и почечной ангиографии. Для оценки тяжести кровопотери контролируют уровень гемоглобина и гематокрита. При подозрении на сочетанную травму назначаются консультации травматолога, абдоминального хирурга и других специалистов.

МРТ ОБП: повреждение левой почки, забрюшинная гематома (красная стрелка), отек перинефральной клетчатки (синяя стрелка).

Лечение повреждения почки

При закрытых травмах, не вызывающих гемодинамических нарушений, обычно применяют консервативные методы лечения. При открытых повреждениях консервативная терапия возможна только при изолированных ранах от холодного оружия, если состояние пациента удовлетворительное, а гематурия незначительна и кратковременна. В таких случаях назначают антибиотики, противовоспалительные и кровоостанавливающие препараты.

Абсолютные показания к хирургическому лечению при открытых и закрытых травмах почки включают нестабильную гемодинамику и пульсирующую, нарастающую гематому. Относительными показаниями к операции являются тяжелые повреждения, экстравазация значительных объемов мочи, наличие крупного нежизнеспособного участка почки, сочетанные травмы, предшествующие заболевания почки и отсутствие эффекта от консервативной терапии. В зависимости от тяжести и характера повреждения выполняют нефрэктомию, резекцию почки или ушивание разрыва. В некоторых случаях возможно малоинвазивное вмешательство — эмболизация поврежденного сосуда с использованием катетера, введенного через бедренную артерию.

Повреждения почек — опасные последствия зимних травм. Упали и ударились спиной – сделайте УЗИ

Мягкая зимняя погода последних лет идеально подходит для зимних видов спорта и прогулок. Однако это также приводит к увеличению травм из-за падений. Чаще всего страдают почки, несмотря на их защиту от ребер и мышц. Своевременно выявить проблемы, которые могут привести к серьезным осложнениям, можно с помощью УЗИ почек.

Что происходит в почке при ударе и после него

В почечной ткани расположены сосуды различного диаметра. При ударе они могут повреждаться, что приводит к образованию гематом и кровотечениям. Упав на спину, можно получить следующие травмы:

• Ушибы без повреждения капсулы — самые лёгкие травмы. Пациенты часто не обращают на них внимания, списывая боль на травмирование мягких тканей. Это может привести к воспалению и нарушению функции почки.
• Разрыв почечной ткани (паренхимы), иногда с разрывом лоханки. Кровотечения, возникающие при таких травмах, приводят к скоплению крови внутри органа или в окружающей клетчатке.
• Размозжение почки, её отрыв и повреждение сосудистой ножки. Эти травмы опасны, так как сопровождаются сильным кровотечением и нарушением функции органа.
• Отрыв лоханки или почки невозможно получить при простом падении, но такие травмы возможны при занятиях горнолыжным спортом или неудачных прыжках с высоты в снег. В таких случаях пациент может впасть в шок и нуждается в срочной госпитализации.

Все эти травмы сопровождаются кровотечениями различной интенсивности — от незначительных (микрогематурия) до выраженных (макрогематурия). Повреждение почечных сосудов опасно закупоркой и нарушением кровоснабжения органа.

Степень повреждения почек зависит от множества факторов: веса человека, силы и направления удара, локализации травмы, толщины жировой прослойки и уровня внутрибрюшного давления. Повреждения почек чаще и сильнее возникают у людей с избыточным весом и уже имеющимися почечными патологиями, такими как нефриты, пиелонефриты и почечнокаменная болезнь. Поражение может быть одно- или двусторонним, в зависимости от силы и направления удара.

Промедление при таких травмах крайне опасно. Даже при ушибах, не сопровождающихся разрушением капсулы, в более чем половине случаев остаются изменения, влияющие на функцию органа. При выраженных повреждениях из-за гибели нефронов почка теряет свою функцию.

Своевременная терапия позволяет достичь эффективности лечения почечных повреждений до 98%. Поэтому важно быстро обратиться к урологу, пройти УЗИ и получить правильное лечение — это единственный способ сохранить здоровье и жизнь.

Признаки повреждения почек

При падении на спину с повреждением почек человек испытывает сильную боль в пояснице.

• На месте удара может появиться большой синяк, но часто травма проходит без внешних повреждений.
• Достоверный признак травмы — кровь в моче. Однако при некоторых повреждениях ее количество может быть незначительным, и пациенты не замечают примесей.
• При серьезных травмах почек под ребрами может появиться припухлость из-за скопления крови или мочи. Это тревожный симптом, требующий немедленного обращения к врачу-урологу.

Если лечение не начато вовремя, кровотечение из поврежденных сосудов может усилиться. Микрогематурия может перейти в макрогематурию, что приведет к быстрой потере крови. Внешне такое кровотечение незаметно, так как кровь скапливается внутри организма.

Заподозрить кровопотерю можно по следующим признакам:

• Ухудшение общего состояния, головокружение, бледность кожи, снижение артериального давления.
• Изменение цвета мочи на красноватый.
• Резкая болезненность в пояснице. Даже легкое поколачивание по области 12-го ребра вызывает сильную боль.
• Повышение температуры, слабость и ухудшение общего состояния.

Кровяные сгустки могут забивать мочеточники, затрудняя отток мочи. Это приводит к почечной колике, проявляющейся сильной болью в пояснице, отдающей в живот и пах. При двустороннем поражении может полностью прекратиться отток мочи.

Поврежденные почки плохо фильтруют кровь, что может вызвать отравление организма, проявляющееся тошнотой и рвотой. Больной нуждается в срочной госпитализации и проведении кровоостанавливающих мероприятий. В противном случае возможен шок от кровопотери или заражение крови из-за инфекции в травмированной почке.

Поэтому при ушибах поясничной области не следует ждать, пока симптомы утихнут. Необходимо обратиться к врачу и пройти ультразвуковое обследование для выявления повреждений и начала лечения.

Что показывает УЗИ при травмах почек

Ультразвуковое обследование при подозрении на травмы почек позволяет быстро установить диагноз, определить местонахождение гематом и выбрать оптимальную тактику лечения.

• Ушибы приводят к отеку почек, которые значительно увеличиваются в размерах. В их ткани появляются темные очаги — это скопившаяся кровь (гематома) или смесь крови и мочи (урогематома). Вовлечение лоханок может вызвать появление крови в моче.
• Повреждение капсулы на УЗИ выглядит как прерывание контура. В паранефральной клетчатке, окружающей почки, определяется скопление крови, вытекшей из органа. При сильном кровотечении гематома может быть большого размера.
• Разрыв почечной ткани (паренхимы), не затрагивающий чашечно-лоханочную систему, также сопровождается сильным отеком. В месте разрыва обнаруживается скопление крови, имеющее на УЗИ более темный цвет по сравнению с окружающими тканями. В паранефральной клетчатке также видны очаги скопления крови.
• При разрыве паренхимы, проникающем в почечно-лоханочную систему, на УЗИ видно темное образование пирамидальной формы. «Основание пирамиды» находится в месте разрыва, а вершина — в чашечно-лоханочной системе. Также наблюдается прерывание контура органа. Почки увеличены и отечны, в их лоханках определяются скопления крови.
• Множественные разрывы почечной ткани выглядят как темные образования на более светлом фоне. Участки свернувшейся крови вокруг них на УЗИ выглядят темнее окружающих тканей. Ультразвуковое обследование позволяет оценить количество разрывов, их размеры и интенсивность кровотечения.

Компрессионные повреждения почек возникают при сдавлении ребрами и отростками позвонков. Сразу после травмы почка имеет нормальные размеры, но в паренхиме появляются тонкие змеящиеся разрывы, ведущие к лоханкам. Постепенно развивается отек и нарушается функция поврежденного органа, а внутри почки становятся видны скопления крови, вытекшей из поврежденной ткани.

Осложнения при повреждениях почек

Осложнения при травме почек могут быть ранними, возникающими сразу после травмы, или поздними — проявляющимися через несколько недель или месяцев.

Сразу после травмы у больных могут возникнуть:

• Внутреннее кровотечение, угрожающее кровопотерей и скоплением крови в организме.
• Шок, вызванный стрессом, болью и потерей крови.
• Мочевые затеки — скопление урины в тканях и полостях. Моча, смешанная с кровью, проникает в околопочечную жировую ткань, образуя полости с гнойными очагами.

Если лечение не начато вовремя, могут развиться:

• Сепсис — заражение крови из-за попадания микробов в кровоток.
• Паранефральный абсцесс — гнойное воспаление околопочечной ткани.
• Перитонит — воспаление брюшины из-за растекания крови и мочи по брюшной полости.

Поздние осложнения травмы включают:

• Пиелонефрит — гнойное воспаление тканей.
• Гипертензия — стойкое повышение давления, вызванное нарушением работы почек, плохо поддающееся лечению.
• Формирование фистул и свищей, соединяющих почки с другими органами — маткой, кишечником, влагалищем.
• Энурез — непроизвольное отхождение мочи, часто возникающее при сочетанной травме почек и мочевого пузыря.
• Гидронефроз — расширение лоханок повреждённых почек.
• Травматические почечные кисты — полости внутри органа, наполненные жидкостью, напоминающей кровяную плазму.
• Почечная недостаточность из-за нарушения функции травмированного органа.

Особенно опасно двухстороннее поражение, при котором страдает вся мочевыделительная система. Больные могут оказаться на гемодиализе до нахождения подходящего донорского органа.

Чтобы избежать рисков для здоровья при падениях на спину, даже при отсутствии крови в моче, следует обратиться к урологу, сдать анализы и пройти УЗ-исследование почек.

Лечение травм почек

При обнаружении признаков травмы врач назначает лечение в зависимости от степени повреждения органа, общего состояния пациента и других факторов. При подозрении на сопутствующие травмы других органов проводят УЗИ брюшной полости и малого таза.

Лечение травм почек зависит от степени их повреждения. Важно обеспечить покой, поэтому пациенту рекомендуется больше времени проводить в постели. Для остановки кровотечения прикладывают лед. При выраженной гематурии назначают кровоостанавливающие препараты.

Когда риск кровотечения снизится, назначают рассасывающие лекарства для быстрого устранения гематомы. При подозрении на инфекцию показаны антибиотики.

При тяжелых травмах, сопровождающихся скоплением мочи и крови в забрюшинном пространстве и выраженным кровотечением, проводится операция. Врачи-урологи восстанавливают целостность поврежденной почки, а при невозможности этого — удаляют ее.

После лечения пациенту проводят повторный урологический осмотр и контрольное УЗИ почек. Он сдает анализы крови и мочи для подтверждения излечения и отсутствия осложнений.

Поделиться ссылкой:

Литература:

1. Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».
2. Patil H., Tiwari R. V., Repka M. A. Recent advancements in mucoadhesive floating drug delivery systems: A mini-review. Journal of Drug Delivery Science and Technology. 2016; 31: 65–71. DOI: 10.1016/j.jddst.2015.12.002.
3. Киселева М.П., Шпрах З.С., Борисова Л.М. и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
4. Гематома почки.
5. Травмы почек.
6. Повреждения почек: опасные последствия.
7. Guardia, «La Médecine à travers les âges».