Ав блокада 3 степени экг признаки

Атриовентрикулярные блокады (AV-блокады)

AV-блокады — это задержка или прекращение проведения импульсов из предсердий через AV-узел, пучок Гиса и его ножки к желудочкам. Они делятся на две группы: неполные и полные, а также преходящие и постоянные.

1. Частичная AV-блокада I степени.

Характеризуется замедлением прохождения импульса от предсердий к желудочкам. На ЭКГ это проявляется удлинением интервала PQ, который превышает 0,20 с. Обычно он составляет 0,21-0,35 с и остается постоянным. Зубец P и комплекс QRS не изменены, так как распространение импульса по предсердиям не нарушено. Расстояния P—P и R—R одинаковы, если нет синусовой аритмии. При значительном удлинении PQ зубцы P могут наслаиваться на предыдущий желудочковый комплекс и быть плохо заметными. ( См. ЭКГ )

AV-блокада I степени — наиболее частое нарушение AV проводимости, встречающееся у 0,5–2,0 % практически здоровых людей, особенно пожилого возраста. Чаще всего наблюдается при поражении сердечной мышцы — кардиосклерозе, миокардите, пороках сердца, а также при передозировке сердечных гликозидов.

2. Частичная AV-блокада II степени

При этой блокаде наблюдаются более глубокие нарушения проводимости, и не все импульсы достигают желудочков. Количество предсердных зубцов превышает количество желудочковых комплексов.

Выделяются 4 типа AV-блокады II степени:

1. Частичная AV-блокада II степени с периодами Венкебаха (первый тип Мебитца).
2. Частичная AV-блокада II степени (второй тип Мебитца).
3. Частичная AV-блокада II степени 2:1.
4. Прогрессирующая AV-блокада.

1. Частичная блокада II степени 1 типа (с периодами Венкебаха).

Связана с удлинением рефрактерного периода в AV-соединении. Проводимость в AV-узле прогрессивно ухудшается от сокращения к сокращению, пока узел не сможет провести очередной импульс к желудочкам. Это приводит к периодическому выпадению желудочковых сокращений. После длительной паузы проводимость восстанавливается, и цикл повторяется. На ЭКГ это проявляется прогрессирующим удлинением интервала PQ, после чего регистрируется только зубец P, а желудочковый комплекс QRS выпадает. В первом комплексе после выпадения интервал PQ минимален, затем цикл повторяется (период Венкебаха). Выпадение желудочковых комплексов закономерно, что приводит к соотношению 3:2, 4:3 и т.д. (числитель — число предсердных комплексов, знаменатель — число желудочковых). Во время выпадения желудочковых комплексов могут наблюдаться выскакивающие сокращения. ( См. ЭКГ )

Такая блокада часто возникает при передозировке сердечных гликозидов, противоаритмических средств или при инфаркте миокарда.

2. Частичная AV-блокада II степени 2 типа (второй тип Мебитца).

Для нее характерно периодическое выпадение желудочковых сокращений без циклических изменений интервала PQ, который может быть удлинен или нормальным. Выпадение желудочковых комплексов может быть регулярным (каждое 3-е, 4-е или 5-е) или нерегулярным. Диагностика затрудняется наслоением выскакивающих сокращений и экстрасистол. ( См. ЭКГ )

AV-блокада Мебитца указывает на глубокие нарушения сердечной мышцы и может перейти в полную блокаду.

3. Частичная блокада II степени 2:1.

При этом типе блокируется каждый второй импульс, и регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. На ЭКГ на каждый зубец P приходится один желудочковый комплекс QRS. При отсутствии синусовой аритмии расстояния P—P и QRS одинаковы, но вдвое больше. Развивается брадикардия. Эта блокада обычно возникает при тяжелых поражениях сердца. ( См. ЭКГ )

4. Прогрессирующая AV-блокада.

При этой блокаде AV проводимость нарушена так резко, что блокируются два и более желудочковых сокращения подряд (3:1, 4:1, 5:1), причем блокирование может быть ритмичным или неритмичным. У больных могут возникать приступы Адамса-Стокса-Морганьи. ( См. ЭКГ )

Полная поперечная блокада (AV-блокада III степени).

При этой блокаде отсутствует проведение импульсов через атриовентрикулярное соединение от предсердий к желудочкам. Предсердия возбуждаются из синусового узла, а желудочки — из атриовентрикулярного узла или эктопических очагов автоматизма II или III порядка. Может развиться выраженная брадикардия с неэффективной гемодинамикой. На ЭКГ наблюдается полная диссоциация между зубцами P и комплексами QRS. Полная блокада часто сочетается с блокадой ножек пучка Гиса и экстрасистолией. ( См. ЭКГ )

Прогноз и профилактика

Профилактика должна сочетаться с неотложным лечением сердечных заболеваний, даже при частичной блокаде и отсутствии прямой угрозы жизни. Предпочтительнее использовать медикаменты, чем народные средства.

Важно следить за работой сердца и замечать любые ухудшения. Регулярное проведение ЭКГ поможет предотвратить негативные последствия. Следуйте рекомендациям врачей по применению лекарств. Если физические нагрузки противопоказаны, не позволяйте ребенку перегружаться.

Обратите внимание на рацион: ограничьте крепкий чай, исключите жареные и жирные продукты, увеличьте потребление овощей и фруктов. В физической активности избегайте перегрузок, но продолжайте выполнять зарядку по облегченной программе. Эмоциональная обстановка с минимальным количеством стресса также имеет большое значение.

Клинические проявления разных степеней

АВ-блокады бывают транзиторными и постоянными. Транзиторные блокады сложно диагностировать, для их выявления необходимо Холтеровское мониторирование — регистрация кардиограммы в течение суток.

При первой степени атриовентрикулярной блокады клинические проявления отсутствуют, единственным симптомом является брадикардия. Некоторые пациенты могут ощущать слабость и повышенную утомляемость.

При второй степени наблюдается более выраженная клиническая картина:

• периодическое выпадение пульсовой волны при пальпации;
• пациенты ощущают перебои в работе сердца;
• также могут испытывать слабость и утомляемость.

Третья степень блокады является самой опасной и проявляется:

• периодическим или постоянным головокружением;
• шумом в ушах и мельканием мушек перед глазами;
• болями за грудиной;
• ощущением перебоев в работе сердца;
• эпизодами потери сознания.

При аускультации сердца стетоскопом можно услышать правильный ритм с длинными паузами, что указывает на выпадение сокращений желудочков. Отмечается брадикардия различной степени выраженности и характерный пушечный тон сердца, называемый тоном Стражеско.

Осложнением блокад может стать желудочковая тахикардия, ведущая к асистолии. При синдроме МАС, который может сопровождать эту блокаду, также возможны приступы асистолии желудочков, угрожающие срывом ритма и прекращением сердечной деятельности.

Лечение АВ-блокад включает препараты для улучшения проводимости миокарда и устранение основного заболевания. При тяжелой блокаде требуется установка искусственного водителя ритма.

Первая степень блокады не требует специального лечения, достаточно наблюдения и периодического Холтеровского мониторирования для оценки динамики.

При второй степени показано применение лекарств, например, Коринфара, а также наблюдение за пациентом.

Некротизированный или фиброзированный участок миокарда восстановить невозможно. В таких случаях сначала проводят курс бета-адреностимуляторов, затем имплантируют кардиостимулятор.

Способы лечения

При атриовентрикулярной блокаде лечение зависит от степени нарушения. Существует консервативная и радикальная терапия. При 1-й степени блокады достаточно наблюдения и периодического обследования. В более тяжелых случаях требуется комплексное лечение. При частичной и полной АВ-блокаде применяются следующие меры:

• устранение основной патологии (инфаркта, миокардита, кардиосклероза);
• отказ от токсичных препаратов (гликозидов, бета-блокаторов);
• ведение здорового образа жизни;
• прием средств, повышающих силу сердечных сокращений и улучшающих проводимость (бета-адреномиметиков);
• установка кардиостимулятора.

Если блокада связана с заболеваниями сердца, назначаются бета-адреномиметики, такие как Допамин и Добутамин. При приступах Морганьи-Адамса-Стокса используется Атропин в сочетании с препаратами, усиливающими деятельность миокарда. При сердечной недостаточности показаны сосудорасширяющие средства.

После оказания первой помощи устанавливается электрокардиостимулятор. Показания для имплантации аппарата включают:

• снижение частоты сокращений желудочков до 40 и меньше при длительных паузах;
• блокада 2-й степени по Мобитцу-2;
• блокада 3-й степени;
• приступы Морганьи-Адамса-Стокса.

После имплантации кардиостимулятора пациенты могут жить много лет. Наихудший прогноз наблюдается при врожденной форме нарушения проводимости. Всем пациентам с АВ-блокадой необходимо регулярно проводить ЭКГ. Профилактика включает предупреждение и своевременное лечение соматических заболеваний, соблюдение рекомендаций врача и избегание стрессов. Блокада сердечной проводимости представляет опасность для любого человека.

Как проводится ЭКГ

Для проведения электрокардиографического исследования существуют определенные правила. ЭКГ можно делать в любом возрасте и при любых сопутствующих заболеваниях. Противопоказаний нет.

Исследование выполняется с помощью кардиографа. В стационарах используются большие аппараты, а для врачей скорой помощи — портативные кардиографы. Устройство состоит из:

• основной части, анализирующей электроимпульсы;
• записывающего устройства, фиксирующего электрические импульсы в виде кривой на бумажной пленке;
• электродов, прикладываемых к грудной клетке и конечностям.

Во время снятия кардиограммы пациент лежит. Его просят снять все металлические украшения, часы и другие металлические предметы. Места для электродов смачивают водой для лучшего контакта с кожей.

Электроды накладываются на стандартные точки тела. На конечности устанавливается по одному электроду, а на грудную клетку — восемь. С конечностей снимаются стандартные отведения, образующие треугольник Эйнтховена, а с грудной клетки — дополнительные отведения для более точной локализации патологии. В экстренных случаях используют только стандартные отведения с конечностей.

• На правую руку накладывается электрод с красной меткой.
• На левую руку — желтый.
• На левую ногу — зеленый.
• На правую ногу — черный, который служит заземлением.

Причины возникновения атриовентрикулярной блокады

Причинами блокады атриовентрикулярной (АВ-блокады) часто являются поражения различных частей сердцепроводящей системы, отвечающей за последовательное сокращение предсердий и желудочков. Наиболее уязвимыми являются пучок Гиса, его ножки и атриовентрикулярный узел, давший название болезни.

Длительное употребление некоторых лекарств, таких как папаверин и дротаверин, может способствовать развитию АВ-блокады. Также сильные физические нагрузки могут вызвать блокаду, но в таких случаях она обычно не приводит к серьезным проблемам и не требует лечения.

АВ-блокада может осложняться на фоне хронических заболеваний сердца и сердечно-сосудистой системы, таких как тахикардия и ишемия. Регулярные блокады могут привести к интеллектуально-мнестическим нарушениям.

Симптомы атриовентрикулярной блокады

При нарушении сердечной проводимости чаще всего наблюдаются следующие симптомы:

При выраженной брадикардии могут возникать такие проявления, как:

В самых тяжелых случаях атриовентрикулярной блокады возможны кратковременные потери сознания (несколько секунд). Длительная потеря сознания не характерна для брадикардии.

Лечение атриовентрикулярной блокады

При лечении АВ-блокады применяется единственный метод — установка постоянного кардиостимулятора. Он восстанавливает нормальную частоту сердечных сокращений, нормализует объем крови, поступающей к органам, и устраняет симптомы блокады. Основные показания для имплантации электрокардиостимулятора при АВ-блокаде включают:

Профилактика атриовентрикулярной блокады

АВ-блокада часто является следствием основной болезни, чаще всего ишемической сердечной болезни. Профилактика включает своевременное лечение этого заболевания и применение медикаментов, замедляющих импульсы в атриовентрикулярном узле. К таким препаратам относятся адреноблокаторы (Конкор, Эгилок, Атенолол), сердечные гликозиды (Дигоксин, Ланикор), антагонисты кальция (Дилтиазем, Верапамил) и препараты от аритмии (Соталекс, Кордарон). Профилактика АВ-блокады важна как для пациентов с диагнозом, так и для здоровых людей, так как направлена на предотвращение заболевания.

Следует придерживаться рационального питания для нормального функционирования организма, вести здоровый образ жизни и отказаться от вредных привычек. Также важно посещать кардиолога не реже двух раз в год для профилактики.

Лечение

Терапия острой АВ-блокады второго типа Мобитц I включает следующие аспекты:

При инфранодальной блокаде (например, Мобитц II) применение атропина для увеличения проводимости АВ-узла может ухудшить задержку инфранадольной проводимости и усугубить АВ-блок.

Лечение острой АВ-блокады второго типа Мобитц II включает:

• Чрескожную и трансвенозную стимуляцию.
• Использование кардиостимулятора для всех новых случаев блокады типа Мобитц II.
• Гемодинамически нестабильным пациентам, не требующим консультации по неотложной кардиологии, необходимо установить временный транскрибирующий проводник в отделении неотложной помощи с подтверждением правильного позиционирования рентгенографией грудной клетки.

Рекомендации по показаниям для постоянной стимуляции при АВ-блокаде второй степени:

• АВ-блокада второй степени с брадикардией, сердечной недостаточностью и асистолией продолжительностью 3 секунды или дольше у бодрствующих пациентов.
• АВ-блокада второй степени у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями (например, миотоническая мышечная дистрофия, дистрофия Эрба, атрофия малоберцовой мускулатуры), даже если они бессимптомны, из-за непредсказуемого прогрессирования блока; возможно, потребуется имплантируемый дефибриллятор.
• Мобитц II второй степени с широкими комплексами QRS.
• Асимптоматический тип Мобитц I второй степени с блоком на внутри- или инфрауровневом уровне, выявленным при электрофизиологическом тестировании. Признаки блока Int-His включают интервал HV более 100 мс, удвоение интервала HV после введения прокаинамида и наличие разделенных двойных потенциалов на катетере.

В некоторых случаях также могут быть показания для установки кардиостимулятора:

• Стойкая, симптоматическая АВ-блокада второй степени после ИМ, особенно при блокаде пучка Гиса; АВ-блокада, вызванная окклюзией правой коронарной артерии, обычно разрешается в течение нескольких дней после реваскуляризации, в отличие от левой передней нисходящей артерии, что может привести к постоянной АВ-блокаде.
• Высококачественная АВ-блокада после переднего инфаркта миокарда.
• Стойкая АВ-блокада второй степени после хирургии сердца.

Постоянная стимуляция может не потребоваться в следующих случаях:

• Переходная или бессимптомная АВ-блокада второй степени после ИМ, особенно после окклюзии правой коронарной артерии.
• Блокада АВ второй степени у пациентов с токсичностью лекарств, болезнью Лайма или гипоксией во сне.
• Когда устранение основной патологии ожидаемо приведет к разрешению АВ-блокады второй степени.
• АВ-блокада может возникнуть после имплантации аортального клапана транскатетера. Это новая технология, и недостаточно данных для определения терапии в этой ситуации. В некоторых случаях, в зависимости от типа имплантированного клапана, особенностей ЭКГ, степени и местоположения кальцификации аортального клапана и сопутствующих заболеваний, имплантация постоянного кардиостимулятора может быть разумным и безопасным подходом.

Атриовентрикулярные блокады

Симптомы атриовентрикулярных блокад

• Общая слабость.
• Одышка.
• Редкие приступы удушья.
• Головокружение и обмороки.

Заболевание также может протекать бессимптомно.

Формы

По устойчивости выделяют:

• транзиторную блокаду (преходящую);
• интермиттирующую (перемежающуюся);
• постоянную (хроническую).

По месту расположения различают:

• проксимальную блокаду (на уровне предсердий или атриовентрикулярного узла);
• дистальную блокаду (на уровне ствола пучка Гиса или его ветвей).

В зависимости от степени выделяют следующие формы:

• Атриовентрикулярная блокада 1 степени — нарушение проводимости импульса на любом участке проводящей системы сердца.

• Атриовентрикулярная блокада 2 степени — ухудшение проводимости с периодическим полным блокированием одного или нескольких импульсов:

  • тип 1 Мобитца — нарушение желудочкового сокращения после постепенного замедления атриовентрикулярного проведения импульса;
  • тип 2 Мобитца — внезапное нарушение проведения импульса.

• Атриовентрикулярная блокада 3 степени (полная блокада) — полная остановка атриовентрикулярной проводимости.

Причины

Заболевания сердца:

• Хроническая ишемическая болезнь сердца — нарушение кровоснабжения сердца.
• Инфаркт миокарда — гибель сердечной мышцы из-за недостаточного кровоснабжения.
• Миокардит — воспаление сердца, вызванное инфекцией.
• Порок сердца — структурные нарушения, влияющие на работу сердца.
• Кардиосклероз — разрастание соединительной ткани в мышечном слое сердца, что препятствует его сокращению.
• Фиброз и кальциноз проводящей системы сердца — повреждение проводящей системы по невыясненной причине.

Интоксикация (отравление) лекарственными препаратами:

• Гликозиды — препараты, усиливающие силу сердечных сокращений, замедляющие их частоту и проводимость импульсов.
• Бета-адреноблокаторы — препараты, блокирующие рецепторы, реагирующие на адреналин и норадреналин.
• Антиаритмические препараты — средства, нормализующие ритм сердечных сокращений.

Другие причины:

Причины

Атриовентрикулярная блокада возникает из-за различных патологий, приводящих к инфильтрации, фиброзу или нарушению связи в системе проводимости сердца. АВ-блокада третьей степени (полная блокада сердца) может быть как врожденной, так и приобретенной.

Врожденная форма полной блокады обычно затрагивает АВ-узел. Пациенты в состоянии покоя могут не испытывать симптомов, но при физической нагрузке у них возникают проблемы из-за фиксированного сердечного ритма.

Основные причины приобретенной АВ-блокады включают:

• Лекарственные препараты;
• Дегенеративные заболевания: болезнь Ленгера (склероз системы проводимости) и болезнь Льва (кальцификация проводящей системы и клапанов), кардиомиопатия, синдром ногтевой пателлы, митохондриальная миопатия;
• Инфекционные причины: боррелиоз Лайма (в эндемичных районах), трипаносомоз, ревматическая лихорадка, миокардит, болезнь Шагаса, миокардит, вызванный Aspergillus, вирусная инфекция ветряной оспы, абсцесс клапана;
• Ревматические заболевания: анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера, рецидивирующий полихондрит, ревматоидный артрит, склеродермия;
• Инфильтративные процессы: амилоидоз, саркоидоз, опухоли, болезнь Ходжкина, множественная миелома;
• Нервно-мышечные расстройства: мышечная дистрофия Беккера, миотоническая дистрофия;
• Ишемические или инфарктные причины: блок АВ-узла, связанный с инфарктом миокарда нижней стенки, блок Гиса-Пуркинье, связанный с передней стенкой миокарда;
• Метаболические причины: гипоксия, гиперкалиемия, гипотиреоз;
• Токсины: «безумный» мед (граанотоксин), сердечные гликозиды (например, олеандрин) и другие;
• Блокада IV фазы (блокада, связанная с брадикардией);
• Ятрогенные причины.

Инфаркт миокарда

Передняя стенка миокарда может вызывать полную блокаду сердца, что является серьезным состоянием. Полная блокада развивается менее чем в 10% случаев острого нижнего инфаркта миокарда и, как правило, менее опасна, часто разрешаясь в течение нескольких часов или дней.

Исследования показывают, что атриовентрикулярная (АВ) блокада редко осложняет инфаркт миокарда. При ранней реваскуляризации частота АВ-блокады снизилась с 5,3% до 3,7%. Окклюзия коронарных артерий может привести к нарушениям проводимости, несмотря на достаточное кровоснабжение АВ-узла.

Пациенты с полной блокадой сердца чаще имеют желудочковый инфаркт миокарда и худшие результаты в госпитализации, включая более высокую частоту кардиогенного шока, желудочковых аритмий, потребность в инвазивной механической вентиляции и более высокий риск смерти, по сравнению с пациентами с острым коронарным синдромом без АВ-блокады.

Окклюзия правой коронарной артерии чаще всего сопровождается АВ-блокадой. Проксимальная окклюзия имеет высокий уровень АВ-блокады (24%), так как затрагивает не только артерию, питающую АВ-узел, но и правую верхнюю нисходящую артерию, исходящую из проксимальной части правой коронарной артерии.

В большинстве случаев АВ-блокада быстро контролируется после реваскуляризации, но иногда может длиться дольше. В целом прогноз благоприятный. Однако АВ-блокада при окклюзии левой передней нисходящей артерии (особенно проксимальной) имеет худший прогноз и часто требует имплантации кардиостимулятора. АВ-блокада второй степени, вызванная межжелудочковой тахикардией, является показанием для постоянной стимуляции.