Артроскопия — это малоинвазивная методика, заменяющая традиционную открытую операцию на плечевом суставе. Она позволяет одновременно диагностировать заболевание и устранять проблемы с минимальным ущербом. Процедура не требует разрезов, а лишь несколько небольших проколов, что помогает избежать повреждения соединительной ткани.

Обычно используются два или три прокола. В один из них вводится артроскоп с источником света и микроскопической видеокамерой, которая передает изображение на монитор. Это позволяет детально рассмотреть все структуры сустава. Остальные пункции предназначены для введения микрохирургических инструментов, необходимых для операции.

Такая методика обеспечивает высокую точность, минимальное вмешательство, отсутствие послеоперационных осложнений и быстрый период реабилитации. Она особенно актуальна для спортсменов, которым нужно быстро восстановиться и вернуться к тренировкам.

Особенности операции

Путь пациента перед операцией начинается с консультации анестезиолога, который предложит варианты анестезии. Чаще всего используется регионарная анестезия руки или области плеча. Наркоз вводится в основание шеи или вдоль чувствительных нервов, относящихся к плечу. В некоторых случаях применяют комбинированную анестезию с седативными препаратами или легкими анестетиками общего действия, чтобы снизить неприятные ощущения во время операции. Также потребуется сдать анализы крови, ЭКГ и флюорографию.

Важно сообщить лечащему врачу о принимаемых лекарственных препаратах и пищевых добавках. Некоторые из них, возможно, придется прекратить до и после операции.

Вмешательство проводится в двух позициях: полулежа и лежа на боку. Каждое положение позволяет выполнять разные операции, поэтому хирург выбирает наиболее подходящий доступ.

Во время операции сначала вводится жидкость для увеличения размера сустава, что улучшает качество изображения. Затем делают от 1 до 3 проколов, в один из которых вводится артроскоп. После постановки диагноза в другие проколы вводятся микроинструменты для выполнения операции. В конце хирург накладывает швы или пластырные полоски для бесшовного сведения краев ран и фиксирует их мягкой повязкой.

Операция обычно занимает не более часа.

Вывих плеча операция. Артроскопическая стабилизация плечевого сустава по Латарже.

Показания к артроскопии

Использование данного вмешательства хирургами рекомендуется в следующих случаях:

1. При первичной диагностике патологии или уточнении диагноза.
2. При сильном болевом синдроме в плечевой области после хирургического вмешательства. Артроскопия в этом случае направлена на диагностику и, при необходимости, удаление триггерных элементов.
3. При нестабильном состоянии плечевого сустава (повреждение Банкарта, вывих плеча, в том числе первичный):
   • А) При переднем вывихе вмешательство направлено на восстановление суставной губы (операция Банкарта). Метод заключается в фиксации оторванной части губы на крае суставного отростка лопатки.
   • Б) При привычном заднем вывихе суставная губа восстанавливается вместе с ушиванием задней капсулы сустава. Исследование G.W. Misamore и W.A. Facibene показало, что после артроскопии 13 из 14 спортсменов вернулись к прежним физическим кондициям.
   • В) При сочетании заднего повреждения Банкарта и заднем разрыве связки суставной впадины артроскопия позволяет зафиксировать оторванную суставную губу и заднюю часть капсулы плеча к головке плеча с использованием биорассасывающих фиксаторов-якорей.
4. При эпикондилите, если консервативное лечение неэффективно. Операция включает отделение мышц от места прикрепления к мыщелку плечевой кости, удаление воспаленных тканей и повторное прикрепление мышц.
5. При SLAP-синдроме (синдром «щелкающего плеча»), характеризующемся отрывом верхней части суставной губы, связанной с сухожилием длинной головки бицепса. На начальной стадии рекомендуется артроскопический дебридмент пораженной зоны для удаления разрушенной хрящевой ткани и остеофитов.
6. При капсулите («псевдозамороженное плечо»), если консервативные методы не помогают. Операция направлена на удаление воспаленных участков капсулы сустава.
7. При повреждении вращательной манжеты. Во время операции оторванная часть сухожилия натягивается к месту крепления и подшивается с использованием «якорных фиксаторов». Все некротизированные ткани вращательной манжеты удаляются, чтобы обеспечить надежное закрепление сухожилия с помощью рубцовой ткани.
8. При наличии свободных хондроматозных тел в синовиальной жидкости.
9. При разрастании костной ткани.
10. При остеосинтезе переломов отростков лопаточной кости.
11. При бурсите, включая удаление суставной сумки плечевого сустава. В этой операции хирург полностью удаляет воспаленную суставную сумку.

Когда операция не поможет

Любая процедура имеет свои ограничения. Не рекомендуется использовать этот метод лечения и диагностики при:

• фиброзном или костном анкилозе;
• наличии инфицированной раны;
• гнойно-воспалительных процессах в околосуставных тканях;
• печеночной, почечной или сердечно-сосудистой недостаточности;
• деформирующем остеоартрозе III-IV стадии.

В некоторых случаях, по усмотрению специалиста, операция может быть показана при:

• обширных повреждениях (разрывах связок и суставных капсул, нарушении герметичности сустава);
• обильном кровоизлиянии в суставную полость.

При анкилозе и артрозе плечевого сустава рекомендуется эндопротезирование (замена пораженных суставных поверхностей на протез).

Какой наркоз

Существует несколько видов анестезии, применяемых в зависимости от повреждений плечевого сустава.

1. Проводниковая анестезия с межлестничной блокадой. Анестетик достигает каудальной части шейного сплетения (С3, С4) и верхних отделов плечевого сплетения (С5, С6, С7). Нижний ствол получает препарат позже и в меньших концентрациях, поэтому блокада срединного и локтевого нервов часто не происходит. Этот метод используется при остеосинтезе ключицы, устранении привычного вывиха плеча и операциях на верхней трети плеча.

2. Проводниковая анестезия через надключичный доступ. Местный анестетик эффективно воздействует на все стволы плечевого сплетения, но в 80% случаев не достигает локтевого нерва. Этот метод показан при операциях на верхней конечности и локтевом суставе, а также при остеосинтезе плечевой кости.

3. Эндотрахеальный (ингаляционный) наркоз. Этот вид анестезии погружает пациента в глубокий медикаментозный сон, близкий к физиологическому.

4. Комбинированная анестезия. Это наиболее распространенный выбор хирургов. Она сочетает эндотрахеальный наркоз с проводниковой анестезией, что увеличивает эффективность методов и усиливает обезболивающий эффект после операции.

Боли и осложнения артроскопии плечевого сустава

Если хирург соблюдал все нормы безопасности и пациент выполнял рекомендации в период реабилитации, осложнений обычно не возникает. Однако риски все же существуют. К ним относятся:

• повреждение нервов или сосудистого сплетения, сгустки в области операционного доступа;
• кожные заболевания (экзема, гнойники, псориаз);
• воспалительный процесс в суставе;
• повреждение хрящевых тканей, что может привести к полному сращению костных тканей и развитию артроза IV стадии;
• боли в суставе и окружающих тканях;
• тромботические осложнения.

Наиболее частым осложнением является послеоперационная инфекция, вызванная Propionibacterium acnae и Staphylococcus aureus. Эта инфекция проявляется остро, с быстрым развитием симптомов: отечность и припухлость сустава, местная гиперемия, которая без лечения может перейти в генерализованную форму, болезненность и ограничение подвижности.

Болевой синдром почти всегда сопровождает пациента в первые дни после операции. В этот период важно зафиксировать прооперированную конечность и использовать доступные препараты для снятия боли — НПВП, глюкокортикоиды и их внутрисуставные инъекции, а также инъекции гиалуроната натрия в зависимости от выраженности болей. Продолжительность этого периода варьируется у разных пациентов, но чаще всего состояние улучшается к концу первой недели после артроскопии.

Общие принципы реабилитации

Реабилитация после артроскопии требует терпения и целеустремленности. Полное восстановление обычно наступает через 4-6 месяцев. В этот период особенно опасны прогрессирующая атрофия мышц и застойные явления. Чтобы предотвратить эти состояния, важно заниматься лечебной гимнастикой, направленной на укрепление плечевого сустава и его мышц.

Первые нагрузки

Первые движения плечевым суставом должны проходить под наблюдением лечащего врача. Основная цель — обучить пациента правилам и технике выполнения упражнений лечебной физкультуры. На второй день упражнения выполняются в трех положениях: лежа на здоровом боку, лежа на спине и стоя. С третьего-четвертого дня занятия продолжаются в зале ЛФК.

С конца первой недели следует начинать активизацию травмированной конечности. Упражнения направлены на улучшение локального кровоснабжения и предотвращение гипотрофии мышц плеча.

Первоначально пациент выполняет последовательные активные и пассивные движения здоровым плечом. Эта методика формирует двигательный стереотип, который поможет правильно выполнять упражнения на прооперированной стороне. Важно прислушиваться к своим ощущениям. Если во время или после занятий возникают или усиливаются болевые ощущения, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. По итогам беседы может быть изменен комплекс упражнений.

Правила выполнения гимнастики

Для достижения максимального укрепляющего эффекта необходимо соблюдать определенные правила.

1. Системный подход. Занимайтесь ежедневно, строго следуя рекомендациям. Личные предпочтения не учитываются. При плохом самочувствии выполняйте упражнения, даже если только из положения сидя.
2. Соблюдение техники безопасности. Каждое движение должно быть плавным и контролируемым. Учитывайте возможности своего тела, чтобы не повредить «больной» сустав. В первые две недели рекомендуется заниматься в зале ЛФК под наблюдением специалиста.
3. Постепенное увеличение отягощений и нагрузок. Несоблюдение этого правила может привести к повторному и необратимому повреждению сустава, что потребует новой операции.
4. Исключение резких движений и чрезмерных нагрузок. Плечо должно находиться в щадящем режиме.

Все хотят быстро восстановиться и вернуться к повседневной жизни. Однако важно набраться терпения и дать плечу и мышцам время для восстановления.

Как проводятся упражнения

Активные физические нагрузки разрешены через 3-6 недель после операции. К этому времени пациент может работать с отягощениями, резиновыми амортизаторами и блоковыми тренажерами. Лечебная физкультура (ЛФК) условно делится на три направления:

• простые упражнения для поддержания мышечного тонуса;
• силовые нагрузки, охватывающие всю плечевую зону;
• упражнения с использованием дополнительных приспособлений (эспандеров).

Упражнения для восстановления плеча после артроскопии

Сначала выполняются пассивные движения в плечевом суставе: отведение до 90 градусов, сгибание до 90 градусов и наружная ротация до 45 градусов. Если операция была обширной, на первых этапах ротацию следует исключить. Упражнения выполняются из положения лежа и сидя не менее трех раз в день. Занятие начинается с упражнения «маятник» (упражнения Кодмана).

Пациент опирается здоровой рукой о стол, а больная рука свободно свисает вниз. Упражнение заключается в покачивании туловищем, при этом рука должна быть полностью расслаблена. Со временем движения туловищем прекращаются, а свисающая рука продолжает раскачиваться, как маятник. Движения выполняются в разных направлениях: влево-вправо, вперед-назад, по кругу.

Затем проводится пассивная наружная ротация плеча с помощью здоровой руки. Для этого используется гимнастическая палка, которая помогает вовлечь пораженную руку в наружную ротацию.

После этого выполняются упражнения для раннего пассивного растяжения плеча в замкнутом контуре, сидя за столом.

Поздний реабилитационный период (3-6 недель)

Задачи на этот период: увеличить амплитуду движений в плечевом суставе и постепенно тренировать мышечную силу верхней конечности для возможности поднятия руки до горизонтального уровня. Вводятся пассивно-активные движения с использованием упражнений с укороченным рычагом.

Упражнения выполняются с помощью здоровой руки:

В облегченных положениях:

В закрытой кинематической цепи (гимнастическая палка):

Для увеличения амплитуды в плечевом суставе применяются упражнения с отведением верхней конечности по скользящей поверхности.

С помощью фитбола:

При помощи укладов (лечение положением):

Когда плечо достаточно укрепится, можно подключать изометрические и активные упражнения:

1. «Взбираемся» наверх. Локоть выпрямлен, пальцами подбираемся вверх вдоль стены или дверной притолоки.
2. Внутреннее вращение плеча. Рука заводится за спину и тянется к противоположной стороне тела.
3. Сгибание плеча. Рука поднимается к потолку, локоть остается прямым.
4. Приведение руки к туловищу. Отведя руку в сторону, поднимаем ее, разворачивая ладонью вниз, не двигая плечом и не наклоняя туловище.
5. Растяжка плеч. В положении стоя опираемся оперированной стороной на стену, локоть согнут под углом 90 градусов.
6. Внутреннее вращение плеча. Встаем на углу стены или у дверного проема, опираемся оперированным плечом о стену и удерживаем положение 5 секунд.
7. Внутреннее вращение плеча. Лежа на боку, сгибаем локтевой сустав под 90 градусов и, удерживая небольшую гантелю, поднимаем руку к животу.
8. Внешнее вращение плеча. Техника аналогична предыдущему упражнению, но рука отводится от живота.
9. Упражнения с малым весом лежа на боку.

На заключительном этапе (8-12 недель) рекомендуется заниматься в зале с использованием амортизаторов и блоковых тренажеров. Наибольшей популярностью пользуется механотерапия (Kinetec).

Спорт после артроскопии плеча

Травмы часто встречаются у спортсменов, особенно в олимпийских видах спорта. Вопрос: когда возможно вернуться к прежнему уровню физической подготовки после артроскопии плечевого сустава? Это реально при соблюдении рекомендаций лечащего врача и достаточном периоде восстановления.

Средние сроки восстановления составляют 6 месяцев при условии непрерывной реабилитации и удовлетворительном состоянии сустава до травмы. После декомпрессии субакромиального пространства восстановление занимает 2-3 месяца. После реконструкции суставной губы и акромиопластики — 6 месяцев. После шва манжеты ротаторов — 8-10 месяцев.

Чем выше нагрузка на плечевой сустав в конкретном виде спорта, тем тщательнее необходимо восстанавливать мышцы и их координацию.

Лучшие врачи Москвы и СПб

Миленин Олег Николаевич

Миленин Олег Николаевич

Врач травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук. Специализируется на хирургическом лечении повреждений связок и нестабильных состояний плечевого и коленного суставов.

Джоджуа Алхас Вальтерович

Джоджуа Алхас Вальтерович

Врач травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук, доцент и заведующий отделением травматологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова. Специализируется на хирургии переломов, остеосинтезе и эндопротезировании крупных суставов.

Игорь Александрович Кузнецов

Игорь Александрович Кузнецов

Профессор, доктор медицинских наук, врач-хирург, травматолог-ортопед. Один из ведущих специалистов в России в области ортопедии и травматологии. Имеет 35 лет стажа, из которых 30 лет посвящены артроскопии. Провел более 10 000 операций.

Белоусов Евгений Иванович

Белоусов Евгений Иванович

Травматолог-ортопед, хирург, врач высшей квалификационной категории. Принимает детей от 12 лет и взрослых. Выполняет пластику передней крестообразной связки с использованием собственных тканей, шов мениска, хондропластику, операции при нестабильности надколенника и плечевого сустава, а также при повреждении ротаторной манжеты. Удаляет хрящевые тела из локтевого и голеностопного суставов.

Артроскопия плечевого сустава: виды патологий, лечение привычного вывиха плеча, лечение разрыва ротаторной манжеты Клиника ортопедии и спортивной травматологии

Виды артроскопических вмешательств (артроскопии) на плечевом суставе

Наиболее распространённые патологии плечевого сустава:

1. Привычный вывих плеча — хроническая нестабильность.
2. Повреждение ротаторной манжеты.
3. Болезненное ограничение отведения — субакромиальный бурсит в сочетании с синдромом импиджмента.

Эти патологии часто возникают из-за анатомических особенностей плечевого сустава. Большой объём движений обеспечивается малой площадью покрытия головки плеча суставной поверхностью гленоидальной впадины (см. рисунок). Стабильность достигается благодаря капсульно-связочному аппарату.

На следующем рисунке показана суставная губа на срезе. Это хрящевой ободок, который:

• Увеличивает площадь покрытия впадиной головки.
• Служит местом прикрепления плече-лопаточных связок (спереди их три: передневерхняя, средняя и нижняя).

Основные мягкотканевые стабилизирующие структуры:

1. Хрящевая губа с прикреплёнными к ней плече-лопаточными связками (спереди — верхняя, средняя и нижняя).
2. Компоненты вращающей манжеты плеча: подлопаточная, надостная, подостная, большая и малая круглые мышцы.

Привычный вывих плеча (диагноз ставится при повторе вывихов более 2 раз)

Причиной большинства случаев (87%) является отрыв хрящевой губы вместе с передними связками от гленоидальной впадины. На рисунке представлены варианты разрыва, вид сверху.

Отрыв суставной губы называется дефектом Банкарта, который также показан на рисунке. Ямка на задней поверхности головки — это дефект Хилл-Сакса, возникающий из-за соударения с передним краем гленоидальной впадины при повторяющихся вывихах.

Если разрыв хрящевой губы распространяется вверх до места прикрепления сухожилия бицепса, это называется SLAP-дефектом.

В большинстве случаев при хронической нестабильности (привычном вывихе плеча) операцию удаётся выполнить артроскопически. Рефиксация губы и связок к краю гленоидальной впадины осуществляется с помощью якорных фиксаторов.

Пластика дефекта Банкарта

Варианты фиксаторов

На послеоперационной рентгенограмме с титанами фиксаторами:

При использовании рассасывающихся якорей на снимке они не видны.

Разрыв ротаторной манжеты

Чаще всего травмируется сухожилие надостной мышцы, что приводит к частичному или полному разрыву. На рисунке представлены варианты разрыва сухожилий мышц ротаторов плеча.

Артроскопический шов надостной мышцы

Артроскопический шов надостной мышцы выполняется с использованием рассасывающихся или титановыми якорями. На рисунке представлена послеоперационная рентгенограмма с титановым якорем и вариантами фиксаторов.

При отсутствии разрыва манжеты, но наличии болей в плечевом суставе и нарушении функции отведения, диагностируется субакромиальный бурсит. В этом случае артроскопически проводится субакромиальная декомпрессия с резекцией субакромиальной сумки и частично акромиона. После операции назначаются интенсивные занятия лечебной физкультурой для восстановления движений в плечевом суставе.

В нашей клинике имеется всё необходимое оборудование для артроскопии плечевого сустава, а также опытные врачи, специализирующиеся на этих операциях.

Литература:

1. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
2. А.В. Ланцова, Е.В. Санарова, Н.А. Оборотова и др. Разработка технологии получения инъекционной лекарственной формы на основе отечественной субстанции производной индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. Т. 13. № 3. С. 25-32.
3. ОФС.1.2.1.2.0003.15 Тонкослойная хроматография // Государственная фармакопея, XIII изд.
4. msk-artusmed.ru.
5. ortopedya.ru.
6. Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
7. Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.