Рубрика МКБ-10: S43.0

МКБ-10 / S00-T98 Класс XIX: Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / S40-S49: Травмы плечевого пояса и плеча / S43: Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата плечевого пояса.

Определение и общие сведения[править]

Вывихи плеча составляют 50-60% всех вывихов. Эта частота объясняется анатомо-биомеханическими особенностями плечевого сустава:

• форма сустава: маленькая плоская суставная впадина и большая головка сустава;
• высокая функциональная нагрузка и широкий диапазон движений;
• слабость суставной капсулы в нижнепереднем отделе.

Классификация вывихов плеча:

• Врожденные.
• Приобретенные:
  • Нетравматические:
    • произвольный,
    • патологический (хронический);
  • Травматические:
    • неосложненные,
    • осложненные: открытые, с повреждением сосудисто-нервного пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи.

Травматические вывихи плеча составляют 60% всех вывихов. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки имеют несоответствующие размеры, а также существует большая полость сустава и слабость связочно-капсулярного аппарата, особенно в переднем отделе. Эти факторы, наряду с особенностями работы мышц, способствуют возникновению вывиха.

Этиология и патогенез[править]

Вывих плеча всегда сопровождается разрывом суставной сумки и связок. При этом могут повреждаться или полностью отрываться сухожилия мышц, особенно надостной. Часто наблюдается отрыв большого бугорка.

В зависимости от положения головки различают:

а) передние;

б) нижние;

в) подкрыльцовые;

г) задние вывихи плеча.

Наиболее распространены передние вывихи, которые делятся на:

• подклювовидный вывих — суставная головка располагается под клювовидным отростком;

• подключичный вывих — суставная головка находится под ключицей.

Механизм вывиха

Основное движение, приводящее к вывиху, — чрезмерное отведение руки от туловища. Это чаще происходит при падении на вытянутую руку (реже — на локоть). Также вывих может возникнуть при падении на бок с подвернутой рукой или при форсированном повороте плеча кнаружи. Эти два фактора — а) чрезмерное отведение руки и б) форсированный поворот плеча кнаружи — в различных сочетаниях приводят к большинству вывихов.

При падении на вытянутую руку образуется двуплечий рычаг с упором шейки в задний верхний край суставной впадины (по некоторым авторам, и в акромион). Чем больше отведение длинного рычага от туловища, тем больше давление коротким плечом рычага — головкой на передне-нижний отдел капсулы. При таком положении развивается большая сила, которая давит на наиболее уязвимое место капсулы, что приводит к ее разрыву. После этого головка продвигается вперед и медиально, разрывая мягкие ткани и мышцы. В дальнейшем рука, находясь в чрезмерно отведенном положении, опускается вниз под действием силы тяжести. Головка, подтягиваемая грудино-лопаточными мышцами, проскальзывает вверх по грудной клетке и передней поверхности m. subscapularis, останавливаясь либо под клювовидным отростком (при подклювовидном вывихе), либо проскальзывая еще выше и медиально, что приводит к подключичному вывиху. Таким образом, происходят передние вывихи.

Нижний подкрыльцовый вывих возникает при низком разрыве капсулы, когда головка не поднимается вверх действием мышц, а застревает под суставной впадиной, упираясь в расширенный край лопатки.

Изучение механизма вывихов в плечевом суставе показывает, что, помимо связок и капсулы, повреждаются мышцы, связанные с суставной капсулой и регулирующие движения головки, такие как mm. subscapularis, supraspinatus, infraspinatus и teres major, прикрепляющиеся к большому и малому буграм плечевой кости. Особенно страдают эти мышцы при нижних подкрыльцовых вывихах.

Клинические проявления[править]

При типичном подклювовидном вывихе наблюдаются следующие симптомы:

• Больные испытывают сильные боли в плечевом суставе и часто сообщают о наличии привычных вывихов плеча.
• Область плечевого сустава на пораженной стороне уплощена по сравнению со здоровой.
• Акромиальный отросток заметно выступает, а под ним, через напряженную дельтовидную мышцу, прощупывается западение — опустевшая суставная впадина.
• Головка плечевой кости прощупывается под клювовидным отростком.
• Активные движения конечности невозможны, пассивные — болезненны. Больной старается поддерживать поврежденную конечность здоровой рукой, удерживая ее в положении отведения.
• При переднем подвывихе верхняя часть длинной оси плеча смещена вверх и вперед. Плечо больной руки выглядит удлиненным при подкрыльцовом вывихе и укороченным при подклювовидном.
• При попытке поднять руку или привести ее к туловищу ощущается пружинящее сопротивление, а локтевой сустав невозможно привести к туловищу.
• Мышцы вокруг плечевого сустава напряжены, особенно дельтовидная.

При подключичном вывихе наблюдаются те же клинические признаки, но отведение значительно ограничено, а головка прощупывается под ключицей, внутри от клювовидного отростка. В обоих случаях отмечается укорочение поврежденной конечности при измерении от акромиального отростка до локтевого.

При подкрыльцовом вывихе отведение более выражено, суставная головка прощупывается в подкрыльцовой ямке, а при измерении фиксируется удлинение поврежденной конечности. Остальные клинические признаки остаются прежними.

Своевременное распознавание сопутствующих повреждений важно для успешного вправления и последующего восстановительного лечения.

Вывих плечевого сустава: Диагностика[править]

При пальпации выявляется смещение головки плеча, которая прощупывается в необычном месте, чаще внутри или снаружи суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а попытка выполнить пассивные движения вызывает «пружинящее сопротивление». Ротационные движения плеча передаются на неправильно расположенную головку. Ощупывание и оценка двигательной функции плечевого сустава сопровождаются болью. Движения в дистальных суставах руки сохраняются. Хирург должен обязательно проверять движения и кожную чувствительность, так как вывихи могут сопровождаться повреждением нервов, чаще всего подмышечного. Также возможно повреждение крупных сосудов, поэтому необходимо проверять пульсацию артерий конечности и сравнивать с здоровой стороной.

Основным методом исследования при вывихах плеча является рентгенография. Без нее нельзя установить окончательный диагноз, а попытка устранения вывиха без рентгенограммы может привести к врачебным ошибкам. Не распознав переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки, можно нанести вред пациенту при манипуляциях.

Дифференциальный диагноз[править]

Вывих плечевого сустава: Лечение[править]

Вывихнутый сегмент необходимо вправить сразу после установления диагноза. Для этого требуется обезболивание, предпочтительно общее. Местная анестезия достигается введением 1% раствора новокаина (20-40 мл) в полость сустава после подкожной инъекции морфина или омнопона.

Вправление плеча без анестезии считается ошибкой. Перед процедурой важно установить контакт с пациентом, успокоить его и добиться максимального расслабления мускулатуры.

На протяжении многих лет используется проводниковая анестезия плечевого сплетения по методу В.А. Мешкова (1973), разработанному в клинике СамГМУ. Больной сидит на стуле или лежит на перевязочном столе, голова повернута в сторону здорового плеча. Для анестезии определяют точку под нижним краем ключицы на границе ее наружной и средней третей, над клювовидным отростком лопатки, куда внутрикожно вводят анестетик. Затем иглу вводят перпендикулярно к коже на глубину 2,5-3,5 см и вливают 20 мл 2% или 40 мл 1% раствора новокаина.

Исследования В.А. Мешкова показали, что игла в этом месте не повредит подключичные сосуды, а раствор омывает нервные ветви, иннервирующие капсулу и мышцы плечевого сустава.

После достижения анестезии приступают к вправлению плеча. Существуют различные методы, основанные на:

а) вытяжении;

б) рычаговом принципе;

в) физиологическом принципе повторения движений, вызвавших вывих.

• Способ Мухина — Мота: максимальное вытягивание и отведение пораженной руки.
• Способ Гиппократа-Купера: врач садится лицом к пострадавшему, захватывает кисть и помещает пятку ноги в подмышечную впадину, надавливая на головку и осуществляя тракцию.
• Способ Кохера: использует предплечье как рычаг, но противопоказан при переломах шейки плеча и у пожилых с остеопорозом. Состоит из четырех этапов.
• Способ Ю.Ю. Джанелидзе: простота техники и отсутствие насилия делают его подходящим для стационарных и поликлинических условий.

После вправления необходимо сделать контрольные рентгеновские снимки, чтобы убедиться в правильности процедуры и исключить костные повреждения. Важно также проверить наличие сосудистых и чувствительных расстройств.

Как правило, вывихи плеча легко вправляются при хорошем обезболивании. Не следует применять грубую силу или многократно повторять попытки. Иногда причиной неудачи может быть интерпозиция мягких тканей между головкой плечевой кости и суставной впадиной, что требует хирургического вмешательства.

Для заживления поврежденных тканей и предотвращения привычного вывиха руку необходимо иммобилизовать. Для этого накладывают повязку, фиксирующую плечо к грудной клетке и ограничивающую движения. Иммобилизация необходима для снижения болевых ощущений и уменьшения отека. Срок иммобилизации составляет 3-4 недели.

После вправления не следует прибегать к длительной иммобилизации. С первых дней рекомендуется массаж и физические упражнения для укрепления мышц и связок плечевого пояса.

Оперативное лечение

Иногда, даже при правильном выполнении методики, восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча, возникающие при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпонатом могут быть поврежденные сухожилия, края разорванной капсулы, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы или костные фрагменты. Также препятствием могут быть оторванные сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой, известные как манжета ротаторов.

Невправимые вывихи требуют оперативного лечения — артротомии плечевого сустава, устранения препятствий и восстановления конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

Профилактика[править]

Прочее[править]

Закрытые травмы конечностей / Г.П. Котельников, В.Ф. Мирошниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — [Электронный ресурс]. — https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970411421.html

Реабилитация в травматологии: руководство / В.А. Епифанов, А.В. Епифанов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — (Серия «Библиотека врача-специалиста»). — [Электронный ресурс]. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970416853.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Привычный вывих плеча (Привычный вывих плечевой кости)

Привычный вывих плеча — это состояние, при котором после первичного травматического вывиха возникают повторные вывихи из-за небольших физических усилий. Эти вывихи происходят при обычных движениях и без насилия. Симптомы включают боль, деформацию и ограничение движений в плечевом суставе. Обычно вывих легко вправляется, иногда происходит самопроизвольное вправление. Диагноз ставится на основе анамнеза, клинических данных и рентгенографии. Консервативное лечение часто оказывается неэффективным, и требуется операция.

Общие сведения

Привычный вывих плеча — это повторное разобщение суставных поверхностей головки плеча и суставной впадины лопатки, возникающее после первичного травматического вывиха. По данным, он наблюдается у 12-17% пациентов с травматическими вывихами. Чаще всего это состояние встречается у людей трудоспособного возраста (20-40 лет), причем мужчины страдают в 4-5 раз чаще женщин. Правосторонние привычные вывихи встречаются чаще, чем левосторонние, возможны и двухсторонние случаи. Это состояние плохо поддается консервативному лечению, поэтому обычно требуется хирургическое вмешательство. Лечением занимается врач-травматолог.

Причины

Развитию данной патологии способствует повреждение суставной губы (повреждение Банкарта). Суставная губа — это волокнисто-хрящевое образование, прикрепляющееся к суставной впадине лопатки. Оно углубляет плечевой сустав и предотвращает разобщение головки плеча и впадины лопатки при интенсивных движениях. У больных с привычными вывихами часто наблюдаются заднебоковые дефекты головки плечевой кости, вызванные компрессионным переломом, который не был выявлен при первичном травматическом вывихе.

Предрасполагающими факторами являются отсутствие иммобилизации, недостаточная или слишком кратковременная иммобилизация, а также ранние физические нагрузки. В таких случаях мягкотканные структуры сустава не успевают восстановиться, что приводит к образованию участков несращения и грубых рубцов. Это вызывает мышечный дисбаланс и нестабильность сустава. Вероятность привычных вывихов также увеличивается при определенных индивидуальных особенностях строения плечевого сустава, например, при слабовогнутой или плоской суставной впадине.

Повторные вывихи обычно возникают при абдукционных движениях, наружной ротации и отведении плеча назад. Часто наблюдается комбинация двух или трех этих движений, реже — однонаправленные движения (например, только абдукция или только ротация). Типичные действия, приводящие к привычным вывихам, включают одевание, поднятие руки, подтягивание на перекладине и поднятие тяжестей. Иногда вывих происходит во сне. Чем чаще повторяется вывих, тем легче он возникает, а количество вывихов может варьировать от 2-3 до нескольких десятков раз.

Симптомы вывиха

В большинстве случаев пациенты вправляют привычный вывих самостоятельно или с помощью родственников. Обращение в травмпункт происходит, как правило, после неудачной попытки вправления. При поступлении больного с очередным вывихом наблюдается характерная деформация плечевого сустава: на месте головки образуется впадина. Пациент держит больную руку здоровой. Движения в плечевом суставе невозможны, а при попытке пассивных движений ощущается пружинящее сопротивление. Интенсивность болевого синдрома может варьировать от резкой боли до незначительной болезненности. Отек мягких тканей отсутствует.

Диагностика

Обращение за медицинской помощью в состоянии ремиссии обычно происходит после нескольких повторных вывихов. При осмотре часто не выявляется патологии. Диагноз ставится на основе анамнеза, старых рентгеновских снимков и выписок из истории болезни. В некоторых случаях наблюдается незначительная атрофия мышц и снижение болевой и кожной чувствительности в области сустава. Часто фиксируется ограничение движений, вызванное как легкой рубцовой контрактурой, так и боязнью повторного вывиха. Пациенты вырабатывают двигательный стереотип, избегая движений, способных спровоцировать рецидив.

Для более точной оценки состояния плотных структур назначают рентгенографию плечевого сустава. На снимках может быть виден дефект на заднебоковой поверхности головки плечевой кости, который выявляется только при специальных укладках с ротацией плеча. Иногда для диагностики требуется несколько снимков. Также возможно увеличение расстояния между верхней частью головки плеча и акромионом, а также повреждение края суставной впадины.

Если данных рентгенографии недостаточно для определения дальнейшей тактики лечения, пациентов направляют на КТ плечевого сустава. Для оценки состояния мягкотканных структур выполняют МРТ плечевого сустава. При необходимости проводят контрастную артрографию. Если есть показания, выполняют диагностическую артроскопию, позволяющую детально изучить сустав изнутри с помощью специальной камеры.

Лечение привычного вывиха плеча

Консервативная терапия часто оказывается неэффективной. Однако при небольшом количестве вывихов (до 2-3) можно попробовать назначить специальный комплекс ЛФК и массаж для укрепления мышц плечевого пояса. В это время следует ограничить наружную ротацию и абдукцию в плечевом суставе. Если консервативное лечение не помогает и вывихов много, единственным надежным решением остается операция.

В травматологии и ортопедии существует около 200 оперативных методик для лечения данной патологии. Все хирургические методы можно разделить на четыре группы: операции для укрепления капсулы сустава; пластические вмешательства на мышцах и сухожилиях; костно-пластические операции и операции с использованием трансплантатов; комбинированные методы, сочетающие элементы нескольких подходов. Наиболее распространенной является операция Банкарта, при которой хирург фиксирует хрящевую губу и создает соединительнотканный валик из капсулы сустава, ограничивающий излишнюю подвижность головки плеча.

Операция Банкарта может проводиться классическим способом (через обычный разрез) или с использованием артроскопического оборудования. В последнем случае делают два небольших разреза длиной 1-2 см, через которые вводят артроскоп и манипуляторы. Все необходимые элементы хирургического вмешательства выполняются под контролем зрения. Артроскопическая техника снижает травматичность операции, минимизирует риск осложнений и сокращает срок реабилитации. В настоящее время эта методика считается золотым стандартом при лечении привычных вывихов плеча.

Существуют и другие методики, применяемые при определенных изменениях в суставе или при отсутствии артроскопического оборудования. К ним относятся операции Бойчева, Вайнштейна, Путти-Плятта, Фридланда и другие. Все вмешательства проводятся в плановом порядке в стационаре после необходимого обследования.

В послеоперационный период назначают массаж, ЛФК и физиотерапию, включая амплипульстерапию, озокерит, магнитотерапию и УВЧ. При болях используют фонофорез с анальгином. Иммобилизацию обычно сохраняют в течение месяца. Затем начинается постепенная разработка сустава с помощью ЛФК (включая упражнения в бассейне) и физиотерапевтических методов. Через 2-3 месяца после операции акцент делается на восстановлении амплитуды движений в суставе и тренировке мышц плечевого пояса с использованием специальных упражнений и тренажеров. Полное восстановление обычно происходит в течение 3-8 месяцев после операции.

Литература:

1. Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
2. Baas, «Geschichte d. Medicin».
3. М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.
4. https://wikimed.pro/index.php?title=%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:S430.
5. https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/recurrent-shoulder-dislocation.
6. Moustafine R. I., Bukhovets A. V., Sitenkov A. Y., Kemenova V. A., Rombaut P., Van den Mooter G. Eudragit® E PO as a complementary material for designing oral drug delivery systems with controlled release properties: comparative evaluation of new interpolyelectrolyte complexes with countercharged Eudragit® L 100 copolymers. Molecular Pharmaceutics. 2013; 10(7): 2630–2641. DOI: 10.1021/mp4000635.
7. Wise, «Review of the History of Medicine» (Л., 1967).
8. Мустафин Р. И., Буховец А. В., Протасова А. А., Шайхрамова Р. Н., Ситенков А. Ю., Семина И. И. Сравнительное исследование поликомплексных систем для гастроретентивной доставки метформина. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2015; 1(10): 48–50.