Последние новости о лечении ВИЧ

В ближайшее время российские ученые намерены создать вакцину от ВИЧ, сообщил летом 2018 года Герман Шипулин, руководитель отдела молекулярной диагностики и эпидемиологии ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Однако это не означает, что ВИЧ станет излечимым в 2019 году, поскольку речь идет лишь о втором этапе доклинических испытаний. Эксперименты с вакциной будут проводиться на мышах с трансплантированным костным мозгом человека. Прогнозируется, что новое вещество будет блокировать рецепторы белка CCR5, что предотвратит проникновение вируса в клетки иммунной системы. Это поможет остановить прогрессирование инфекции у ВИЧ-позитивных пациентов и исключить возможность заражения здоровых людей. Ожидаемый срок создания вакцины составляет 5 лет.

Обнадеживающие новости о лечении ВИЧ поступают и от зарубежных коллег. Специалисты Пенсильванского университета (США) предлагают использовать методику «цинковых пальцев» для лечения инфекции. Эффективность метода основана на мутациях CCR5-Δ32, которые делают людей невосприимчивыми к вирусу. Поскольку такая мутация встречается не у всех, ученые предлагают проводить генную терапию белка CCR5 для достижения искусственной мутации. Методика уже была опробована на добровольцах, и результаты показали снижение уровня вирусной ДНК в крови до незначительных или неопределенных значений.

Немецкие ученые сообщили о создании нового препарата для лечения ВИЧ — Brec1, который способен вырезать вирусную ДНК из пораженных клеток иммунной системы. Успешные эксперименты с препаратом проводились in vitro и на животных, но испытания на добровольцах пока не начались. Разработчики опасаются, что уничтожение вируса может повредить иммунную систему человека. Для устранения сомнений планируются дополнительные тесты на животных.

В 2019 году команда ученых Калифорнийского института (США) под руководством Д. Балтимора запланировала эксперимент на добровольцах. В этом исследовании для уничтожения вируса будут использоваться мышечные клетки человека, способные синтезировать антитела к ВИЧ. Мышечные клетки предварительно подвергнут генной терапии, успешность которой была подтверждена на мышах. Теперь планируются испытания на добровольцах.

Кроме разработки лекарств и вакцин, ученые работают над методами профилактики ВИЧ. В середине 2016 года завершился масштабный эксперимент специалистов Национальных институтов здравоохранения (США), в ходе которого было разработано вагинальное кольцо с Дапивирином для снижения риска инфицирования ВИЧ во время незащищенного полового акта. В исследовании участвовали женщины из Южной Африки, Уганды, Зимбабве и Малави, где традиционные методы профилактики неэффективны. Участницы были разделены на две группы: одна получила вагинальное кольцо с Дапивирином, другая — плацебо. Результаты показали, что использование кольца снижает риск заражения на 27%. Разработка планируется к массовому производству, а стоимость кольца составит не более 5 долларов.

Перспективы и прогнозы выхода вакцины на рынок

Существует множество мнений о перспективах выхода вакцины от СПИДа на рынок. Некоторые эксперты считают, что вакцинация станет доступной в ближайшие 10 лет. Оптимисты утверждают, что эффективный препарат может появиться уже в течение года, о чем свидетельствует публикация Каи Ху и Приямвады Ачаря в журнале Nature, хотя иммунная защита активируется только против 31% штаммов вируса. Скептики, в свою очередь, полагают, что разработка вакцины займет 20-25 лет. Тем не менее, продолжающиеся исследования и положительная динамика в создании кандидатных образцов свидетельствуют о том, что вакцина все же появится.

CRISPR! CAS!

Итак, начнем с исцеления. В уходящем году значительным событием в терапии ВИЧ-инфекции стали успехи технологии CRISPR/CAS9, известной как «молекулярные ножницы». Для тех, кто не знаком с этой технологией, поясню: в этом году группе исследователей из США удалось уничтожить генетический материал вируса, аналогичного ВИЧ (вирус иммунодефицита обезьян), во всех клетках и тканях двух подопытных животных.

CRISPR — это метод редактирования генов, участвующих в распространении ВИЧ. В настоящее время его также применяют для лечения рака. Однако успешные эксперименты с ВИЧ до недавнего времени не проводились.

Почему это важно? Ранее основным способом излечения ВИЧ считалась пересадка генетически устойчивого к вирусу донорского материала, в первую очередь костного мозга. Теперь появилась важная альтернатива. Интересно, что вторая сенсация года связана как с этой, так и с другой технологией.

Устойчивый к ВИЧ ген распределен по человеческой популяции неравномерно. Большинство носителей происходят из Северной Европы, и их донорский материал вряд ли подойдет для представителей азиатских народов, включая китайцев, а также для этнических групп, редко вступающих в смешанные браки.

Китайский профессор Хэ Цзянькуй из Южного университета науки и технологий в Шэньчжэ решил компенсировать эту несправедливость. В январе китайские власти подтвердили успешный эксперимент, в ходе которого ученый имплантировал в матку зародыш, подвергнутый редактированию методом CRISPR/CAS9. Он удалил участок ДНК, содержащий ген CCR5, который позволяет ВИЧ проникать в иммунные клетки.

В результате на свет появились два «генномодифицированных» младенца, устойчивых к ВИЧ. Однако новость вызвала скандал, который длился почти весь 2019 год. Ученый сфабриковал заключение этической комиссии и данные о ВИЧ-статусе участников, так как экстракорпоральное оплодотворение для ВИЧ-позитивных людей в Китае запрещено. Мировое научное сообщество резко осудило его действия как аморальные и опасные.

Позже выяснилось, что о эксперименте знали лауреат Нобелевской премии Крейг Мелло и профессор Майкл Дим, которые также понесли репутационные потери. Однако больше всего пострадал сам Хэ Цзянькуй. Зимой появилась информация о возможной смертной казни для него за коррупцию и взяточничество. В декабре его приговорили к трем годам тюремного заключения за нарушение государственных норм в научных исследованиях.

Интересно, что в октябре этого года в Китае завершился эксперимент, похожий на опыт с обезьянами, но на человеческом материале. Пересадка модифицированного донорского материала 27-летнему пациенту не спасла от ВИЧ, но доказала безопасность процедуры. Таким образом, технология CRISPR/CAS9 остается наиболее вероятным кандидатом на доказанный метод излечения от ВИЧ у взрослых пациентов. Вероятно, впервые эта технология будет применена в массовом использовании не на Западе, а в странах Юго-Восточной Азии.

Что изобрели ученые за последние 10-15 лет?

Решение о создании вакцины против ВИЧ-инфекции в России и США было принято в 1997 году.

Что придумали в США?

Впервые информация о вакцине против ВИЧ появилась в 2015 году, когда она была испытана в университете Рокфеллера в Нью-Йорке. В эксперименте участвовали 29 человек, которым вводили препарат в различных дозах.

Вакцина основана на антителах 3BN117. Результаты испытаний впечатлили как участников, так и разработчиков: у восьми добровольцев концентрация вируса снизилась в восемь раз. Однако этого оказалось недостаточно для начала массового производства.

Позже появились данные о том, что результаты оказались нулевыми. В США было проведено другое исследование, в котором ученые разработали новый подход к вакцинации, связанный с генной мутацией клеток человека.

Главный исследователь М. Фарзан сообщил, что мутация ДНК мышечных клеток может обеспечить защиту от ВИЧ. В процессе терапии в кровь вводят специальные агенты, способные остановить вирус. Испытания проводились только на обезьянах.

Совместные испытания вакцин от ВИЧ продолжаются в африканских странах. В Уганде изучают влияние вакцины ALVAC. Результаты пока положительные, но испытания продолжаются.

Что нашли ученые в России?

В России есть высокая перспектива создания вакцины от ВИЧ. Хотя полномасштабные исследования еще не начаты, первый этап завершен успешно.

В Санкт-Петербурге разработана вакцина ДНК-4. В Москве и Новосибирске созданы еще две вакцины. Разработкой петербургского препарата руководит профессор А. Козлов.

Под его руководством продолжается работа над вакциной. На добровольцах уже проведены два этапа клинических испытаний. Впереди третий этап, после которого препарат будет представлен на мировом уровне. Выпуск запланирован на 2030 год.

Новые препараты для лечения ВИЧ

Многие пациенты опасаются пожизненного приема лекарств от ВИЧ из-за возможных осложнений. Ранее антиретровирусные препараты действительно часто вызывали серьезные побочные эффекты, так как приоритетом была их эффективность, а безопасность и удобство применения оставались на втором плане.

Современные препараты:

• имеют высокий профиль безопасности;
• хорошо переносятся при длительном использовании;
• удобны в применении (многие принимаются 1-2 раза в сутки);
• редко приводят к развитию резистентности ВИЧ к терапии.

Если вы МСМ:

Если вы мужчина, имеющий половые контакты с мужчинами, обсудите с врачом рекомендуемые вакцины для защиты вашего здоровья, здоровья семьи и сообщества.

Вакцинация необходима каждую осень или зиму.

Вакцинация показана, если вы не болели ранее и не имеете защитных антител. Процедура включает две дозы по схеме 0-6 (или 12 месяцев). Доступны вакцины Аваксим, Альгавак и Хаврикс 1440. Вакцинацию можно проводить при уровне CD4-лимфоцитов <200 кл.

Курс вакцинации состоит из трех доз по схеме 0-1-6 месяцев. Вакцины: Регевак В, Энджерикс В. Рекомендуется ревакцинация каждые 10 лет после определения уровня защитных антител. Вакцинацию можно проводить при уровне CD4-лимфоцитов <200 кл.

Вакцинация рекомендована всем мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами, до 40 лет. Вакцина вводится в трех дозах: 0-2-6 месяцев. В России доступна четырехкомпонентная вакцина Гардасил.

Искусственный иммунитет против ВИЧ

Чтобы понять проблему, нужно знать основы иммунитета. Естественный иммунитет не справляется с ВИЧ, тогда как искусственный, по мнению экспертов, может. Однако вакцина против ВИЧ пока не разработана, и все успехи находятся в далеком будущем.

Существует активный и пассивный искусственный иммунитет. Вакцинация активирует именно активный иммунитет. В препарате содержится сильно ослабленный возбудитель болезни, против которой направлена прививка. Это вызывает выработку антител, при этом ослабленный инфекционный агент не способен вызвать заболевание. Однако с ВИЧ ситуация иная, и эта защитная схема не работает по нескольким причинам.

1. У вируса иммунодефицита нет «безопасной» концентрации. Даже несколько вирусных частиц могут вызвать заражение.
2. Вирион уничтожает иммунные клетки, вырабатываемые в ответ на вирус. Таким образом, организм, пытаясь бороться с инфекцией, способствует ее размножению.

Иммунный ответ что это такое и как работает?

По данным современных исследований, организм человека беззащитен перед ВИЧ. Долгожданная вакцина против СПИДа могла бы избавить многих от риска подхватить эту неизлечимую болезнь. Уникальное строение вируса иммунодефицита затрудняет его победу уже несколько десятилетий. Почему же иммунный ответ организма оказывается бессилен?

Рассмотрим теорию иммунитета. Важную роль играет гуморальный иммунитет, где основными агентами выступают B-лимфоциты. Эти клетки циркулируют по всему организму и анализируют поверхности клеток, определяя «свой/чужой». При обнаружении чуждых белков B-клетки вырабатывают антитела. Кроме того, они сохраняют информацию о встреченных инфекциях, создавая своего рода библиотеку, которая помогает справляться с заболеваниями на протяжении всей жизни.

Другой механизм иммунитета — клеточный иммунитет. Его агентами являются T-лимфоциты, которые делятся на киллеров (CD8) и хелперов (CD4). Они реагируют не на сам вирус, а на измененные клетки организма, инфицированные вирусом.

ВИЧ поражает CD4-клетки, что создает порочный круг: вирус уничтожает клетки, а организм начинает активно вырабатывать новые лимфоциты, которые также заражаются вирусом.

Таким образом, механизм иммунного ответа сложен. Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей и взрослых необходима, но до тех пор, пока не будет найден способ обойти эту проблему, о прививках не может быть и речи.

Почему вырабатываемые антитела не эффективны?

Изучив механизмы защиты организма от СПИДа, можно понять, что иммунитет реагирует на вирус. Однако инфекция преодолевает первую линию обороны — B-лимфоциты. Антитела против вируса вырабатываются, но возникает вопрос: может ли вакцина от СПИДа усилить действие этих антител?

Проблема заключается в том, что антитела не способны точно распознать вирус, пока он не проникнет в здоровые клетки и не повредит их структуру. Вирус остается неуязвимым в организме некоторое время, пока не начинает атаковать лимфоциты-хелперы. Как только это происходит, первая линия защиты считается прорванной, и активируется клеточный иммунитет.

Таким образом, вакцина против СПИДа может быть эффективной только при условии, что она запускает искусственный клеточный иммунитет.

Инъекционная терапия, FDA и страсти по тенофовиру

Инъекционная схема АРВ-терапии стала важной темой этого года. Как уже сообщал СПИД.ЦЕНТР, она включает введение двух препаратов — каботегравира (ингибитор интегразы) и рилпивирина (ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы) — пациентам раз в месяц или реже. Это может стать альтернативой ежедневному приему таблеток, особенно для тех, кто имеет низкую приверженность к лечению.

Результаты испытаний, представленные на конференции CROI, подтвердили эффективность схемы в подавлении вируса с низкой вероятностью побочных эффектов.

Разработчики, компании Janssen и ViiV, подали заявку на одобрение новшества в Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в апреле. Обычно это первый шаг к распространению новых препаратов по всему миру. Однако FDA не одобрило инъекционную схему, сославшись на необходимость уточнения производственных вопросов, и отложило решение на 2020 год.

Напомним, что испытания этих препаратов в России начались осенью 2018 года. СПИД.ЦЕНТР связался с участником испытаний, чтобы узнать о преимуществах и недостатках такого лечения.

Также стоит отметить появление препарата Quadramine (лопинавир, ритонавир, абакавир и ламивудин), разработанного специально для новорожденных с ВИЧ, а также новые препараты для пациентов с полирезистентным ВИЧ — ибализумаб (Trogarzo) и фостемсавир (Fostemsavir).

Это особенно актуально, так как за последние годы в России число ВИЧ-положительных пациентов с резистентностью удвоилось. В настоящее время резистентность наблюдается у 7 % пациентов, в то время как три-четыре года назад этот показатель составлял 3-4 %.

В октябре FDA одобрило Дескови как второе средство для PrEP после Трувады. Этот препарат компании Gilead содержит новую версию тенофовира (TAF), которая, по утверждению разработчиков, менее токсична. Однако множество исследований, опубликованных в этом году, ставят под сомнение преимущества TAF по сравнению со старой версией тенофовира (TDF), чей патент Gilead недавно утратила.

Старый тенофовир, как более дешевый препарат, станет доступен большему числу пациентов. Учитывая патентный скандал вокруг Трувады, он может оказаться более предпочтительным для PrEP, поскольку компания не отличается взвешенной ценовой политикой и ответственностью в выборе методов максимизации прибыли.

Лечение на разных стадиях

На первой стадии болезни противовирусная и «тяжёлая» терапия обычно не назначаются. Экстренная профилактика показана людям, работающим в условиях риска заражения, таким как медперсонал и сотрудники салонов красоты. В первые три дня после предполагаемого заражения назначается химиопрофилактика ВИЧ-инфекции.

Вторая стадия — это период, когда инфекцию можно лабораторно подтвердить и установить вирусную нагрузку. Противовирусная терапия назначается, когда уровень Т-хелперов снижается до 0,2х10/л. С момента выявления патогена в крови пациенту подбирается эффективная антиретровирусная терапия (АРТ) с использованием нескольких препаратов. Это позволяет продлить латентный период и бессимптомное течение болезни. К АРТ добавляются общие рекомендации для ВИЧ-положительных.

На третьей стадии чаще всего начинают применять высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). Она включает химиотерапию и АРТ, иногда с добавлением симптоматического лечения. Этот комплекс мер направлен на подавление резкого увеличения репликации вируса и поддержание приемлемого уровня иммунитета.

На четвёртой стадии противовирусная терапия назначается, когда уровень РНК патогена превышает 100 тысяч копий на микролитр крови. В стадии прогрессирования ВААРТ показана независимо от показателей СД4 и РНК ВИЧ. «Тяжёлая» терапия продолжается до выявления резистентности или улучшения состояния пациента. Детям назначают АРТ независимо от фазы инфекции.

Особенности прохождения антиретровирусной терапии

Препараты от иммунодефицита принимаются по схемам. Использование только одного медикамента не обеспечивает необходимой эффективности.