Формы выпуска

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) выпускаются в различных формах: капсулы, таблетки, растворы для инъекций, а также местные средства (мази, кремы, гели, ректальные суппозитории). Также доступны порошки для приготовления растворов для приема внутрь или готовые суспензии, например, Нимесил (Нимесулид) и Мовалис.

Противовоспалительные таблетки

Для перорального приема предпочтительны селективные блокаторы ЦОГ-2. Они действуют на циклооксигеназу-2, не нарушая местный иммунитет и нанося меньший вред желудочно-кишечному тракту. Примеры таких средств в капсулах и таблетках:

• Мелоксикам (Мовалис, Мелбек, Мелокс);
• Этодолак (Этол);
• Нимесулид (Нимулид, Нимесил).

Многие пероральные НПВП также доступны в виде порошков и суспензий для приема внутрь (Аэртал, Брустан, Вольтарен рапид, Максиколд, Мовалис).

Растворы для инъекций

Уколы, в отличие от капсул, суспензий и таблеток, обеспечивают почти мгновенное поступление лекарства в кровоток. Их назначают для быстрого кратковременного обезболивания и снятия воспаления, а также при противопоказаниях к пероральным средствам, например, при язве желудка.

Наиболее известные НПВС в растворах для инъекций:

• Мелоксикам (Амелотекс, Артрозан, Би-ксикам, Мелоквитис, Генитрон, Мелбек, Месипол);
• Кетопрофен (Аркетал ромфарм, Артрозилен, Артрум, Фламакс);
• Диклофенак (Вольтарен, Диклак, Диклоген, Наклофен).

Наружные средства

Нестероидные мази и гели используются как вспомогательные средства, дополняя системные препараты (уколы, таблетки). Рассмотрим самые популярные:

• Диклофенак – мазь или гель наносят 2-4 раза в сутки тонким слоем на пораженную область. Также доступен в форме спрея и трансдермального пластыря. Мази с диклофенаком могут иметь другие названия: Вольтарен, Диклак, Наклофен, Олфен, Ортофен.
• Ибупрофен – больное место смазывают до 4 раз в день, с интервалом не менее 4 часов. Данное действующее вещество содержится в кремах Дип Рилиф (с ментолом) и Долгит.
• Индометацин – эффективно устраняет боль, отечность и покраснение, а также снижает утреннюю скованность в суставах. Аналоги для наружного применения: Троксиметацин, Индовазин (содержит троксерутин).

Примеры других мазей для симптоматического лечения артрита:

• Кетопрофен (Артрозилен, Артрум, Быструмгель, Валусал, Кетонал, Феброфид, Фастум);
• Нимесулид (Найз, Нимулид, Сулайдин);
• Пироксикам (Финалгель).

Кроме мазей на основе НПВС, эффективны средства с эфирными маслами, камфорой или экстрактом красного перца. Они обеспечивают прилив крови к больному месту и уменьшают болевые ощущения. Примеры: Эспол, Доктор Тайсс Ревмакрем, Дип Хит, Гэвкамен, Капсикам.

Воспаление с точки зрения медицины

Чтобы понять работу циклооксигеназ, необходимо рассмотреть этапы формирования воспалительного процесса.

В ответ на повреждения в организме развивается воспаление, которое проявляется покраснением, повышением температуры, болью и отеком. Эти симптомы возникают под действием медиаторов воспаления, таких как простагландины, лейкотриены, биологически активные вещества и лизосомальные ферменты.

Основные симптомы воспаления обусловлены простагландинами.

Простагландины не только выступают медиаторами воспаления, но и выполняют множество важных функций в различных органах и системах. Они способствуют расширению бронхов, снижению сосудистого сопротивления, повышению секреции слизи в желудке и снижению кислотности желудочного сока.

Простагландины образуются в организме в результате действия циклооксигеназ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) на арахидоновую кислоту. Далее рассмотрим, что такое ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

Что повышает ЦОГ-2

К факторам, повышающим выработку ЦОГ-2, относятся:

• Арахидоновая кислота. Она является прекурсором для ЦОГ-2, поэтому продукты питания или добавки с арахидоновой кислотой увеличивают активность этого фермента.
• Продукты с высоким содержанием Омега-6 ненасыщенных жирных кислот могут способствовать выработке большего количества арахидоновой кислоты. Эти продукты снижают эффективность как лекарственных, так и натуральных ингибиторов ЦОГ-2.

Пути метаболизма Омега-6 и Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот и развитие воспалительных и противовоспалительных процессов.

Действующие вещества, принадлежащие к группе “Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – селективные ингибиторы ЦОГ-2”

НПВС относятся к классу оксикамов. Они обладают выраженным противовоспалительным и анальгезирующим действием, а также жаропонижающим и антиагрегантным эффектами. Механизм действия заключается в подавлении факторов воспаления и угнетении синтеза простагландинов за счет ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Это приводит к нарушению метаболизма арахидоновой кислоты и снижению синтеза простагландинов как в очаге воспаления, так и в здоровых тканях. НПВС подавляют экссудативную и пролиферативную фазы воспаления.

Некоторые НПВС, такие как мелоксикам, являются селективными ингибиторами ЦОГ-2 и производными энолиевой кислоты. Они оказывают противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Механизм действия мелоксикама связан со снижением биосинтеза простагландинов за счет угнетения активности ЦОГ. Он более активно влияет на ЦОГ-2, что уменьшает риск побочных эффектов на верхние отделы ЖКТ и слабо влияет на ЦОГ-1. Мелоксикам не влияет на синтез протеогликана хондроцитами суставного хряща и не вызывает спонтанный артроз у крыс и мышей, что подтверждает его хондронейтральность.

Набуметон также считается селективным ингибитором ЦОГ-2. Он оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и, в меньшей степени, жаропонижающее действие. После всасывания из кишечника он метаболизируется в печени, образуя активный метаболит – 6-метокси-2 нафтилуксусную кислоту (6-MNA), который значительно превосходит исходное вещество по антициклооксигеназной активности. Таким образом, набуметон можно рассматривать как пролекарство. 6-MNA угнетает активность ЦОГ-2 более эффективно, чем ЦОГ-1.

Нимесулид, содержащий сульфонилидную группу, также считается селективным ингибитором ЦОГ-2. Он оказывает выраженное противовоспалительное, анальгезирующее и, в меньшей степени, жаропонижающее действие. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов, причем нимесулид более активно подавляет синтез простагландинов в области воспаления, чем в слизистой желудка или почках, что обусловлено преимущественным ингибированием ЦОГ-2. Кроме того, нимесулид подавляет образование свободных радикалов и угнетает высвобождение миелопероксидазы.

Другие НПВС, такие как вальдекоксиб, быстро гидролизуются в организме, образуя активный метаболит, который избирательно ингибирует ЦОГ-2. Это приводит к снижению образования простагландинов и уменьшению воспалительной реакции и чувствительности болевых рецепторов. Вальдекоксиб практически не влияет на ЦОГ-1 и связанные с ним физиологические процессы в тканях, включая слизистую оболочку желудка и кишечника, а также на функцию тромбоцитов. Анальгетический эффект наступает через 7-14 минут, клинически значимая анальгезия достигается через 23-39 минут, максимальный эффект проявляется в течение 2 часов.

Другие НПВС из группы оксикамов также обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим действием. Их механизм действия связан с ингибированием фермента ЦОГ, что приводит к угнетению синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты и подавлению агрегации тромбоцитов. При системном применении они уменьшают болевой синдром, а при наружном применении ослабляют воспаление и боли в суставах, уменьшая утреннюю скованность и припухлость, а также способствуя увеличению объема движений. Анальгетический эффект наступает через 30 минут после приема внутрь, а противовоспалительный эффект проявляется к концу первой недели лечения. После однократного приема действие продолжается в течение 24 часов.

Примеры селективных ингибиторов ЦОГ-2

Celebrex (целекоксиб) является единственным селективным ингибитором ЦОГ-2, доступным в США, хотя существуют и его генерические версии.

Некоторые другие ингибиторы ЦОГ-2 были сняты с рынка США из-за проблем с безопасностью:

• Vioxx (рофекоксиб) был отозван в 2004 году из-за опасений по поводу сердечно-сосудистых эффектов, таких как сердечные приступы и инсульты.
• Bextra (валдекоксиб) был выведен из обращения в США и Европейском Союзе в апреле 2005 года из-за сердечно-сосудистых рисков и угрожающих жизни кожных реакций, согласно FDA.
• Prexige (люмиракоксиб) был отозван с большей части мирового рынка из-за опасений по поводу серьезного повреждения печени.

Некоторые ингибиторы ЦОГ-2 доступны в других странах, но не в США:

• Arcoxia (эторикоксиб) доступен во многих странах, но не в США.
• Dynastat (парекоксиб) — инъекционное лекарство, недоступное в США.

Общие противопоказания и показания для использования селективных ингибиторов ЦОГ 2

Показания для приема ингибиторов НПВП очень разнообразны. В официальных инструкциях основное внимание уделяется заболеваниям суставов и позвоночника, поскольку большинство исследований проведено именно в этой области, и это наиболее распространенная причина болевого синдрома.

Показания

• Болевой синдром.
• Заболевания суставов: ревматоидный артрит, артриты, остеоартроз, последствия травм, подагра и др.
• Болевой синдром в неврологии.
• Зубная боль.
• Менструальная боль.
• Головная боль.
• Обезболивание в послеоперационный период.

Противопоказания

Все противопоказания для лекарственных препаратов данной группы:

• «аспириновая триада»: бронхиальная астма, непереносимость аспирина, полипоз носа и околоносовых пазух;
• обострение язвенного поражения пищеварительного тракта;
• кровоизлияние в головной мозг;
• тяжелая сердечная недостаточность;
• тяжелая почечная недостаточность;
• гемофилия;
• период после аорто-коронарного шунтирования;
• беременность и лактация;
• наркомания и алкоголизм.

Классификация НПВП

НПВП классифицируют по строению, химическим свойствам и фармакологическому действию.

По химическому происхождению их делят на кислотные и некислотные. К кислотным относятся препараты, основанные на слабых органических кислотах:

• Салициловая кислота — из нее получают Ацетилсалициловую кислоту (Аспирин), которая быстро и полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта.
• Уксусная кислота — представлена такими соединениями, как Индометацин, Ацеклофенак и Диклофенак, обладающий мощным обезболивающим и противоопухолевым действием.
• Пропионовая кислота — ее производные, такие как Ибупрофен и Кетопрофен, входят в список жизненно необходимых лекарств.
• Эноликовая кислота — включает пиразолоны (Анальгин, Фенилбутазон) и оксикамы (Лорноксикам, Теноксикам, Мелоксикам), который избирательно подавляет ЦОГ.

К некислотным НПВП относятся препараты на основе алканонов, сульфонамидов и сульфонанилидов, такие как Целекоксиб и Нимесулид, которые избирательно подавляют фермент ЦОГ-2. Классификация по механизму действия, основанная на избирательности торможения активности ЦОГ, имеет важное клиническое значение.

Все НПВП делятся на две группы:

1. Неселективные — препараты, подавляющие оба типа ферментов циклооксигеназы, что может вызывать серьезные побочные эффекты. В эту группу входит большинство НПВП.
2. Селективные — современные противовоспалительные средства, разработанные для повышения эффективности и снижения негативных последствий за счет избирательности действия. Полной селективности достичь не удалось, но препараты, минимально затрагивающие ЦОГ-1, считаются более безопасными. Они подразделяются на селективные (блокирующие ЦОГ-2), такие как Мелоксикам и Нимесулид, и высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы): Целекоксиб, Эторикоксиб и Династат.

Какой безопасный препарат выбрать

Учитывая побочные реакции нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), важно правильно их подбирать. Прежде всего, необходимо определить тип риска ЖКТ-осложнений на основе анамнестических факторов:

Также оценивается сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE, которая делит его на низкий, умеренный, высокий и очень высокий.

Все НПВП в среднем повышают артериальное давление на 5 мм рт. ст. и снижают эффективность антигипертензивных препаратов (ингибиторов АПФ, бета-блокаторов и диуретиков). Наименее негативное влияние на давление оказывает напроксен. Диклофенак, нимесулид и мелоксикам наиболее токсичны для печени и почек, в то время как парацетамол менее токсичен. Для ЖКТ наибольшую токсичность проявляют индометацин, кеторолак и кетопрофен.

В таблице представлены рекомендации по безопасным НПВП с учетом риска побочных реакций:

Препараты нового поколения помогают снизить побочные эффекты, особенно у пациентов с высоким риском желудочно-кишечных реакций.

НПВП незаменимы для лечения болевого синдрома. Их часто назначают при болях в пояснице и шее, а также для лечения суставных заболеваний. Однако важно помнить о возможных серьезных побочных реакциях и при необходимости обратиться к терапевту для оценки риска.

Основные показания, противопоказания и побочные действия

На сегодняшний день ассортимент НВПС постоянно расширяется, и на аптечные полки регулярно поступают новые препараты, способные быстро снижать температуру, уменьшать воспаление и облегчать боль. Благодаря мягкому воздействию минимизируется риск аллергических реакций и повреждений органов желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

Таблица. Нестероидные противовоспалительные препараты – показания

Нестероидные противовоспалительные средства имеют противопоказания, которые необходимо учитывать. Препараты не рекомендуются при:

• язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• заболеваниях почек (ограниченный прием допустим);
• нарушениях свертываемости крови;
• беременности и грудном вскармливании;
• ранее наблюдавшихся аллергических реакциях на медикаменты данной группы.

В некоторых случаях могут возникать побочные эффекты, такие как изменение состава крови и воспаление стенок желудка. Это связано с подавлением выработки простагландинов не только в воспаленных участках, но и в других тканях и клетках крови. Простагландины играют важную роль в защите желудка от агрессивного воздействия пищеварительного сока. Прием НВПС может способствовать развитию язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, что может усугубить течение заболеваний вплоть до перфорации.

Простагландины также контролируют свертываемость крови, и их нехватка может привести к кровотечениям. Перед назначением НВПС необходимо провести обследование при следующих заболеваниях:

• нарушение гемокоагуляции;
• болезни печени, селезенки и почек;
• варикозное расширение вен нижних конечностей;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• аутоиммунные патологии.

К менее опасным побочным эффектам относятся тошнота, рвота, потеря аппетита, жидкий стул и вздутие кишечника. Иногда наблюдаются кожные проявления, такие как зуд и мелкая сыпь.

Какие средства относятся к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП)

В группе НПВП насчитывается чуть более 30 представителей, однако в практике используются около 10 основных лекарственных средств.

НПВП ингибируют фермент циклооксигеназу, который участвует в синтезе маркеров воспаления: простагландинов, тромбоксанов и простациклинов. Эти вещества влияют на повышение температуры и болевой синдром. Существует три изоформы циклооксигеназы, каждая из которых выполняет свои функции.

Циклооксигеназа 1 типа постоянно присутствует в организме. Она участвует в синтезе простагландинов и аналогичных веществ, которые защищают желудок и почки, а также регулируют микроциркуляцию.

Циклооксигеназа 2 типа образуется при воспалении и присутствует в организме непостоянно. Она синтезирует вещества, участвующие в воспалительных процессах и делении клеток.

Циклооксигеназа 3 типа преимущественно находится в нервной системе. Эта изоформа участвует в повышении температуры и формировании болевого синдрома.

Кто не должен принимать селективные COX- 2 Ингибиторы?

Не принимайте селективные ингибиторы ЦОГ-2, если у вас есть:

• Хроническая почечная недостаточность
• Почечная недостаточность
• Приступы астмы или тяжелые аллергические реакции на аспирин, другие НПВС или сульфонамидные антибиотики

Также избегайте всех НПВС (включая ингибиторы ЦОГ-2), если вы:

• Планируете операцию, что может увеличить риск сильного кровотечения.
• Имеете историю недавней операции на сердце, особенно шунтирования коронарной артерии (CABG).

Indometacin (Индометацин)

Капсулы, раствор для инъекций, ректальные суппозитории, таблетки в оболочке.

Фармакологическое действие

НПВП, производное индолуксусной кислоты, обладает противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами. Эти действия связаны с подавлением ЦОГ1 и ЦОГ2, которые регулируют синтез простагландинов. Также НПВП проявляет антиагрегантные свойства.

Показания к применению

Воспалительные и дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата включают ревматоидный, псориатический и ювенильный хронический артрит, артрит при болезни Педжета и Рейтера, невралгическую амиотрофию (болезнь Персонейджа-Тернера), анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), подагрический артрит (при остром приступе подагры предпочтительны быстродействующие лекарственные формы) и ревматизм.

Болевой синдром может проявляться в виде головной (в том числе при менструальном синдроме) и зубной боли, люмбаго, ишиаса, невралгии, миалгии, а также после травм и операций. Он может сопровождаться воспалением, бурситом и тендинитом, особенно эффективен при локализации в области плеча и предплечья.

К другим показаниям относятся альгодисменорея, синдром Барттера (вторичный гиперальдостеронизм), перикардит (симптоматическое лечение), роды (в качестве анальгезирующего и токолитического средства) и воспалительные процессы в малом тазу, включая аднексит. Также упоминается незаращение боталлова протока.

Инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов с выраженным болевым синдромом (в составе комплексной терапии) включают фарингит, тонзиллит и отит.

Лихорадочный синдром (в том числе при лимфогранулематозе, других лимфомах и печеночных метастазах солидных опухолей) требует применения препарата в случае неэффективности АСК и парацетамола. Он предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления, но не влияет на прогрессирование заболевания.