Повреждения коленного сустава включают переломы надколенника, разрывы связок, гемартроз и разрывы менисков. Основными причинами травм являются падения или прямые удары. Чаще всего они происходят во время занятий спортом, реже — при падениях с высоты или в автокатастрофах. Основные симптомы — боль, припухлость, затруднение опоры на ногу и ограничение движений. Гемартроз (скопление крови в суставе) возникает при всех травмах, что приводит к увеличению объема сустава и сглаживанию его контуров. Диагноз ставится на основе детального осмотра и рентгеновских снимков. Лечение зависит от типа травмы и обычно является консервативным: выполняются пункции коленного сустава, накладывается гипс, при необходимости проводятся другие лечебные процедуры.

Общие сведения

Ушиб колена — это закрытая травма мягких тканей в области коленного сустава без повреждений внутрисуставных структур. Он может возникнуть у людей любого возраста, но чаще встречается у детей и молодых людей, ведущих активный образ жизни. Ушибы, полученные в быту или при занятиях спортом, обычно изолированные. При высокоэнергетических травмах возможны сочетания с переломами таза, конечностей, черепно-мозговыми травмами и другими повреждениями. Лечение ушибов колена проводят травматологи-ортопеды.

Гемартроз

Гемартроз возникает при повреждениях коленного сустава, особенно при легких травмах, когда кровь изливается из синовиальной оболочки или фиброзной части капсулы. Это может произойти из-за удара, скручивания или падения. Ребенок испытывает боль, сустав увеличивается, его контуры сглаживаются, и наблюдается баллотирование надколенника. При значительном скоплении крови возможно выбухание по обеим переднебоковым поверхностям сустава и ощущение распирания. В некоторых случаях может повышаться местная или (реже) общая температура.

Детский травматолог проводит тщательный осмотр для исключения более серьезных повреждений и выполняет рентгенографию коленного сустава. При необходимости ребенка направляют на МРТ, КТ или артроскопию. Лечение включает пункции, наложение гипсовой лонгеты и УВЧ. Осмотр проводится каждые 1-2 дня, и при повторном скоплении крови пункцию делают снова. Обычно требуется 1-2 пункции, реже 3. Гипс снимают через 6-7 дней.

Повреждения менисков

Травма мениска обычно возникает при резком вращении голени внутрь (разрыв наружного мениска) или наружу (разрыв внутреннего мениска). Реже причиной становятся падение или ушиб колена. У детей младшего возраста такие травмы встречаются редко — не более 2-3% от общего числа повреждений коленного сустава. У подростков, активно занимающихся спортом, частота травм возрастает до 25-26%. Разрыв внутреннего мениска наблюдается в 80% случаев, наружного — в 20%.

В первые 2-3 недели после травмы сустав отечен, в нем может быть жидкость. Ребенка беспокоит разлитая боль, но он не может указать точку максимальной болезненности. В этот период диагностировать повреждение мениска сложно из-за неспецифических признаков посттравматического воспаления. Единственным надежным способом подтвердить диагноз является артроскопия, однако это серьезное вмешательство, поэтому детей направляют на исследование только при яркой клинической картине (значительное количество крови в суставе, сильная боль, затруднение опоры на ногу). Лечение на этом этапе включает наложение лонгеты и пункции сустава.

После стихания острых воспалительных явлений проявляется истинная клиническая картина разрыва. Боль локализуется на уровне суставной щели со стороны пораженного мениска. Могут возникать повторные блокады сустава, при которых колено фиксируется в положении легкого сгибания, и движение становится невозможным. Иногда блокады устраняются самостоятельно, иногда требуется врачебная помощь. В суставе может появляться выпот, а также возможно формирование аритмической походки (легкое прихрамывание при ходьбе).

При подозрении на разрыв мениска пациентов направляют на артроскопию коленного сустава. Если диагноз подтверждается, выполняется частичное удаление поврежденной части мениска. Полное удаление не рекомендуется, так как это повышает риск развития остеоартроза в будущем. При отсутствии артроскопического оборудования (например, в сельских больницах) диагноз ставят на основании клинической картины, после чего проводят хирургическую операцию. Затем накладывают лонгету и назначают физиолечение и ЛФК.

Переломы надколенника

Переломы надколенника у детей встречаются редко, преимущественно в старшем возрасте. Возможны повреждения центральной части или отрыв краевых костных фрагментов. Ребенок испытывает боль, движения и опора затруднены. Сустав отечен, может наблюдаться гемартроз. Пальпация надколенника вызывает резкую боль. При смещении определяется «провал» между верхним и нижним фрагментами. Рентгенография информативна только для центральных переломов и краевых переломов с толщиной фрагмента более 1 мм. При переломах хрящевой части изменений на рентгенограмме нет, поэтому для уточнения диагноза проводят МРТ или КТ коленного сустава.

При повреждениях без смещения выполняется пункция коленного сустава и накладывается гипс. При расхождении отломков показано хирургическое лечение — шов надколенника. Операция проводится в стационаре, затем накладывают гипс и назначают физиолечение. Сустав регулярно осматривают, при необходимости удаляют скопившуюся кровь. УВЧ-терапия назначается со второго дня. Занятия ЛФК начинаются после снятия гипса.

Вывих надколенника

Вывих надколенника чаще всего возникает из-за спортивной травмы у детей старшего возраста. Хотя такая травма считается редкой, точную частоту установить сложно, так как у некоторых пациентов надколенник вправляется самостоятельно до обращения за медицинской помощью. Ребенок испытывает боль. При невправившемся вывихе наблюдается деформация передней поверхности сустава, тогда как при вправившемся сустав выглядит нормально. В обоих случаях присутствует гемартроз.

На рентгенограммах при невправившемся вывихе надколенник смещен в сторону. Если есть подозрение на разрыв медиопателлярной связки, выполняют МРТ коленного сустава или артроскопию. Если связка цела, ребенка госпитализируют, вправляют надколенник, проводят пункцию и накладывают гипс. В последующие дни может потребоваться еще одна или две пункции из-за повторного скопления крови в суставе. Больному назначают УВЧ, а в восстановительный период — занятия ЛФК.

При повреждении связки рекомендуется ее сшивание для предотвращения повторных вывихов. Операция проводится чрескожно с использованием артроскопа. Иглу вводят через кожу под контролем артроскопа в полость сустава, а затем выводят обратно, подводя к месту вкола. Обычно для восстановления связки достаточно 2-3 швов. После этого накладывают гипс. В послеоперационном периоде колено регулярно осматривают, при скоплении крови выполняют пункции и назначают УВЧ. После снятия гипса начинают занятия ЛФК.

Ушиб колена (Ушиб коленного сустава)

Ушиб колена — это закрытое травматическое повреждение мягких тканей коленного сустава. Это одна из самых распространенных травм, относящаяся к легким повреждениям. Обычно причиной становится падение или удар в быту или во время занятий спортом. Реже ушиб возникает из-за несчастных случаев на производстве, дорожно-транспортных происшествий или падений с высоты. Симптомы включают боль, кровоподтеки, отек сустава и ограничение движений. Часто наблюдается гемартроз. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии, МРТ и артроскопии. Лечение, как правило, консервативное.

Причины

Ушиб колена возникает при падениях или ударах тупыми предметами в область коленного сустава:

• Это распространенная бытовая травма. У взрослых количество случаев увеличивается зимой из-за гололеда, а у детей — в летние каникулы.
• Ушибы часто случаются у спортсменов, таких как легкоатлеты, футболисты, хоккеисты и конькобежцы.
• Реже ушибы диагностируются в результате высокоэнергетических травм, например, в дорожно-транспортных происшествиях, на производстве или в результате природных катастроф.

Степень кровоизлияния в ткани, важная для клинической картины ушибов колена, зависит от хрупкости сосудов и состояния свертывающей системы крови. При гемофилии, авитаминозах и некоторых других состояниях повреждения могут возникать даже от незначительного травматического воздействия и имеют более тяжелое течение.

Патогенез

Тяжесть ушиба колена зависит от травмирующего агента (вес, скорость, характер поверхности) и типа тканей. Наиболее подвержены ушибам мышцы и жировая клетчатка, в меньшей степени фасции и сухожилия. При незначительном повреждении возникает рефлекторный спазм сосудов, который сменяется их расширением. Это приводит к застойному полнокровию, пропитыванию тканей жидкостью, выходящей за пределы сосудов, и развитию травматического отека.

При ушибах средней тяжести разрываются мелкие сосуды, появляются кровоизлияния, и ткани в зоне поражения пропитываются кровью. При скоплении крови в межмышечных и межфасциальных пространствах формируются гематомы. Если кровь попадает в полость сустава, возникает гемартроз. Тяжелые ушибы сопровождаются значительным разрушением тканей, но целостность кожи не нарушается. В дальнейшем в зоне поражения образуются очаги некроза.

Травматический отек при умеренных и тяжелых повреждениях сменяется реактивным, что объясняет длительное сохранение припухлости и изменение плотности тканей. В процессе асептического воспаления рассасываются омертвевшие клетки и скопившаяся жидкость. В зависимости от тяжести поражения период восстановления может длиться от 1-2 недель до месяца и более.

Симптомы ушиба колена

Пациента беспокоит боль в коленном суставе и затруднения при ходьбе. Сустав отечен, его контуры сглажены. На передней или переднебоковой поверхности колена могут появляться кровоподтеки: в первые дни — красно-багровые, через 5-6 дней — синевато-багровые, а после 10-12 суток — зеленовато-бурые. Ограничение движений незначительное или умеренное, опора обычно сохранена.

Хотя серьезные повреждения внутрисуставных структур при ушибе отсутствуют, ткани сустава реагируют на травму, что может проявляться гемартрозом или синовитом. Колено увеличивается в объеме и становится шарообразным. На переднебоковых поверхностях надколенника выше и ниже кости наблюдаются выбухания. При значительном количестве крови в суставе четко выявляется флюктуация и баллотирование надколенника.

При незначительном количестве жидкости применяют специальный прием для проверки симптома баллотирования надколенника, предварительно сжав сустав с боков, что увеличивает выраженность симптома. Количество жидкости в колене может варьироваться. В среднем при первой пункции удается извлечь 30-50 мл крови, в некоторых случаях гемартроз достигает 100-150 мл.

Синовит при свежих ушибах коленного сустава возникает крайне редко; этот симптом характерен для травм давностью свыше недели. Количество жидкости также может различаться. При относительно недавнем повреждении экссудат обычно жидкий, светло-соломенного цвета. При старых травмах и отсутствии лечения жидкость темнеет, теряет прозрачность и становится более густой и вязкой. Иногда в пунктате видны тонкие хлопья.

Осложнения

Основные осложнения ушиба коленного сустава — гемартроз и синовит. Небольшое количество жидкости в суставе рассасывается самостоятельно, рецидивы отсутствуют. При тяжелых ушибах могут потребоваться повторные пункции. Травмы мягких тканей ухудшают состояние сустава, особенно при наличии хронических заболеваний, и могут провоцировать обострения гонартроза и других патологий.

Контрактуры после ушиба колена возникают редко, обычно при тяжелых повреждениях, сопровождающихся травмами других структур колена, некрозами, отслойкой мягких тканей и рецидивирующим синовитом. Эти случаи требуют длительной иммобилизации. Риск ограничения движений и атрофии околосуставных мышц возрастает у пожилых и малоподвижных пациентов, а также при отказе от лечебной физкультуры и несоблюдении врачебных рекомендаций.

Диагностика

Диагноз устанавливает врач-травматолог. При ушибе колена первоочередная задача — исключить более серьезные повреждения с помощью объективных и инструментальных методов. Проводятся следующие процедуры:

• Внешний осмотр. Во время клинического обследования проверяют отсутствие деформации, крепитации, патологической подвижности и резкой болезненности, которые могут указывать на переломы и повреждения связок. Оценивают тяжесть ушиба по выраженности симптомов и выявляют наличие жидкости в полости сустава.
• Визуализационные методики. Применяются по показаниям. Для оценки состояния надколенника и суставных концов большеберцовой, малоберцовой и бедренной костей назначают рентгенографию коленного сустава. Для исключения повреждений мягких тканей используют УЗИ, МРТ или артроскопию.

Дифференциальная диагностика

Свежие ушибы колена сложно отличить от повреждений менисков, особенно при выраженном болевом синдроме и значительном гемартрозе. На ранних стадиях разрывов менисков наблюдается общая неспецифическая симптоматика. При необходимости проводят сонографию, а при подозрении на повреждение мениска — артроскопию.

Инструментальные исследования помогают оценить состояние мягкотканных структур сустава и могут быть использованы для дифференциальной диагностики ушибов и повреждений связок. Целесообразность дополнительных исследований определяется индивидуально с учетом конкретных симптомов.

Лечение ушиба колена

На этапе первой помощи важно обеспечить покой конечности, поднять её и приложить холод для уменьшения отечности и кровоизлияний. Пострадавшего следует доставить в травмпункт. Лечение ушиба симптоматическое, обычно проводится амбулаторно по единой схеме.

Консервативная терапия

При отсутствии гемартроза или синовита достаточно ограничить физическую нагрузку. Пациентам выдается больничный лист, рекомендуется меньше ходить и держать ногу в приподнятом положении в состоянии покоя. Во время ходьбы можно использовать эластичный бинт для фиксации, но не слишком туго, чтобы не нарушить кровоснабжение.

Бинт нужно снимать в покое. В первые дни к ноге следует прикладывать холод (грелку с холодной водой или пакет со льдом, завернутый в полотенце). С третьего дня можно применять сухое тепло. Нельзя греть ногу в горячей воде — это увеличит отек и может вызвать гемартроз.

Уринотерапия строго противопоказана. Этот метод не имеет научного обоснования и не приносит пользы, а может вызвать раздражение и гнойничковые поражения кожи. Компрессы на область коленного сустава могут привести к рецидивирующему синовиту и даже тяжелому «мочевому» артриту.

При тяжелых повреждениях и ушибах колена средней тяжести, сопровождающихся гемартрозом или синовитом, накладывают гипсовую лонгету, ограничивают нагрузку, назначают анальгетики и УВЧ. При гемартрозе и синовите показана пункция коленного сустава для удаления жидкости и промывания раствором новокаина. При необходимости пункцию повторяют через несколько дней.

Физиотерапевтическое лечение

После купирования острых явлений и снятия лонгеты проводят реабилитацию для восстановления амплитуды движений, силы и тонуса мышц. Назначают лечебную физкультуру, которая ускоряет реабилитацию, предотвращает атрофию мышц и возникновение контрактур. При лечении ушиба колена применяют следующие физиотерапевтические методики:

• СМВ-терапия — электромагнитное поле стимулирует местное кровообращение, сокращая время рассасывания отека и уменьшая воспаление;
• лазеротерапия — инфракрасный лазер активирует кровообращение, местные обменные процессы и снижает болевой синдром;
• УЗ-терапия — эффективна при посттравматическом синовите, устраняет отек, ускоряет обмен веществ и положительно влияет на биохимические процессы;
• индуктотермия — улучшает метаболизм, предотвращает патологические изменения в хрящевой ткани, устраняет отек и боль.

Хирургическое лечение

Операции при ушибах колена проводятся редко и в плановом порядке в травматологическом стационаре.

• При напряженном гемартрозе и сильных распирающих болях может быть выполнена артроскопическая ревизия и санирующий лаваж сустава. В некоторых случаях во время артроскопии коленного сустава проводят хирургический гемостаз.
• У профессиональных спортсменов иногда обрабатывают поврежденный гиалиновый хрящ: отслоившиеся фрагменты срезают, а поверхность хряща шлифуют.

После процедуры накладывают гипс, назначают УВЧ и другие физиотерапевтические процедуры. После снятия иммобилизации пациента направляют на лечебную физкультуру (ЛФК).

Прогноз

Прогноз при ушибах колена благоприятный. В большинстве случаев симптомы исчезают в течение нескольких дней или недель, остаточные явления отсутствуют. При тяжелых травмах возможны рецидивирующие синовиты. Если есть сопутствующая патология коленного сустава, восстановление может замедлиться, а основное заболевание может обостриться.

Профилактика

Профилактика травматизма включает соблюдение мер безопасности в быту и во время занятий спортом. Снижение детского травматизма достигается контролем со стороны родителей, созданием безопасных детских площадок и специально оборудованных спортивных зон. Превентивные мероприятия по борьбе с производственными и автодорожными травмами предполагают соблюдение правил техники безопасности и дорожного движения.

Литература:

1. Скориченко, «Доисторическая M.» (СПб., 1996); его же, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
2. Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
3. Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).
4. https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/children/knee-injuries.
5. https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/knee-injury.
6. Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
7. З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного индолокарбазола ЛХС-1208 // Российский биотерапевтический журнал. 2014. № 1. С. 129.