Механизм появления гематом и их этиология взаимосвязаны. Осумкованная гематома — не исключение. Чтобы понять причины ее возникновения и методы лечения, рассмотрим следующую информацию.

Немного анатомии

Кожа состоит из трех слоев: эпидермиса, дермы и гиподермы (подкожно-жирового слоя).

Эпидермис — самый верхний и тонкий слой кожи. В нем нет кровеносных сосудов, и он состоит всего из нескольких слоев клеток. Питание эпидермиса происходит за счет диффузии веществ из более глубоких слоев. При закрытых травмах этот слой остается неповрежденным. Основная функция эпидермиса — защита.

Дерма, или собственно кожа, состоит из волокон соединительной ткани. В этом слое присутствуют нервные окончания и капилляры. Дерма участвует в образовании подкожных гематом, но кровоизлияния здесь редки, так как соединительные волокна плотно расположены, и полости для крови не образуются. Нервные окончания реагируют на боль при травме.

Гиподерма — самый глубокий слой кожи. Она состоит из ячеек, содержащих жир, разделенных соединительнотканными перегородками. В гиподерме сосредоточены питательные вещества и мелкие сосуды. Здесь происходит отложение и расход питательных веществ. Гематомы образуются в этом слое, так как жировая ткань мягкая и легко раздвигается, что позволяет образовываться полостям. При повреждении крупных сосудов кровь также изливается в гиподерму.

Разделение понятий

При повреждениях кожи могут возникать внутри- или подкожные кровоизлияния, которые имеют разные названия и не являются синонимами. Например, гематома и кровоподтек имеют общую причину — внешнее или внутреннее воздействие, но отличаются по структуре. Гематома образуется в результате расслоения ткани и обязательно включает полость, куда изливается кровь, что повреждает структуру тканей.

Если полости нет, это не гематома. Гематомы могут возникать не только в коже, но и внутри органов. В полости черепа выделяют:

• эпидуральная (экстрадуральная) гематома — между костями черепа и твердой мозговой оболочкой;
• субдуральная гематома — под твердой мозговой оболочкой;
• субарахноидальная гематома — под мягкой мозговой оболочкой;
• внутримозговая (паренхиматозная) гематома — в веществе мозга.

Подкожное кровоизлияние на голове у взрослых часто называют шишкой.

Кровоподтек — это кровоизлияние в мягкие ткани, при котором структура не нарушается и полость не образуется. В разговорной речи это называют синяком.

Синяк — это разговорный, но не медицинский термин. В официальных документах он не используется. Некоторые ошибочно называют кровоподтек гематомой, хотя это неверно. Правильный термин — геморрагическое пропитывание кожи.

Важно различать эти понятия, так как они имеют разные последствия, методы лечения и степень тяжести. Степень ушиба может определять, появится ли синяк или гематома.

Степени ушибов

Ушибы делятся на три степени. При первой степени появляется лишь синяк, который рассосется самостоятельно и не представляет опасности. Более серьезные степени сопровождаются образованием гематом, которые могут быть непредсказуемыми, не исчезают сами по себе, могут осложняться и требуют лечения. Гематомы могут возникать даже без травмы, когда сосуд разрывается спонтанно. Кожа в области травмы проходит через все стадии изменения цвета: от красного до желтовато-зеленого.

1. Первая степень ушиба — небольшой кровоподтек, который становится заметным на следующий день. Он слегка болит, отека нет.
2. Вторая степень — боль появляется сразу, место удара опухает, синяк образуется в течение 4-5 часов.
3. Третья степень — отек и боль нарастают в течение часа. Боль сильная и длительная, конечность может посинеть.

Причины появления гематом

Основная причина — травма мягких тканей: сильные ушибы, удары, сдавливание, падение, растяжение и защемление. Эти повреждения приводят к разрыву сосудов, из которых вытекает кровь. При значительном скоплении она не рассасывается и накапливается в определенном месте.

Другой причиной могут быть патологии крови, такие как лейкоз и геморрагический васкулит. Разрыв сосудов также возможен после применения антикоагулянтов.

К немеханическим причинам относятся:

1. Синдром Мэллори-Вейса — трещины в верхней части желудка или нижней части пищевода, возникающие из-за натуживания при рвоте, переедания или употребления алкоголя.
2. Атеросклероз — образование холестериновых бляшек в сосудах, что может привести к их повреждению.
3. Геморрагический васкулит — повреждение капилляров.
4. Внутримышечная гематома — возникает после внутримышечных инъекций в ягодицу.
5. Послеоперационные гематомы — могут появляться у беременных после кесарева сечения, что зависит от проницаемости сосудов и повышенного артериального давления.

Классификация гематом

Гематомы по типу кровоизлияния бывают:

• артериальными;
• венозными;
• смешанными.

По месту локализации:

• под кожей;
• фасцией;
• межмышечными.

По клиническим проявлениям:

• ограниченными;
• диффузными;
• пульсирующими;
• осумкованными.

По размерам и глубине повреждений гематомы делятся на:

• легкие;
• средние;
• тяжелые.

Легкая гематома развивается в течение суток после травмы. Боль незначительная, движения не нарушены, отека нет, и она быстро рассасывается.

Средняя гематома формируется за 3-5 часов после травмы. Боль более интенсивная, ткани повреждены глубже, место травмы опухает и может мешать движениям.

Тяжелая гематома возникает в течение часа после удара. Возможны повышение общей и местной температуры, постоянная сильная боль и ограничение движений.

По клиническим проявлениям гематомы делятся на:

1. Ограниченные — края плотные, в центре размягчение.
2. Осумкованные — содержат большое количество жидкости и рассасываются только при небольших размерах.
3. Диффузные — быстро увеличиваются и требуют вскрытия.

По состоянию крови гематомы бывают свернувшимися и несвернувшимися (свежими), неинфицированными и инфицированными с гноем, пульсирующими и непульсирующими.

По внешнему виду гематомы делятся на:

• артериальные — ярко-красные и большие;
• венозные — синюшно-фиолетовые;
• смешанные — наиболее распространенные.

По локализации:

• подкожные;
• подслизистые;
• внутримышечные;
• подфасциальные;
• субсерозные (чаще в брюшной полости или легких);
• ретрохориальные (у беременных);
• наиболее опасные — в головном мозге и застарелые гематомы.

Если осумкованная гематома не рассасывается и ее соединительнотканная оболочка разрастается, образуется киста. Такая гематома упругая и меняет форму при изменении положения тела.

Симптомы осумкованной гематомы

Основной признак — изменение цвета кожи в области повреждения: сначала пунцово-красный, затем бордовый, синюшный и желто-зеленый. Клиническая картина зависит от степени тяжести гематомы.

Если осумкованная гематома локализована в подкожной клетчатке, она проявляется выбуханием. При пальпации болезненна, кожа над ней немного гиперемирована.

При межмышечном расположении наблюдается отек конечности, ограничение движений и более выраженная боль. Для диагностики используют УЗИ или диагностическую пункцию.

Малые осумкованные гематомы могут рассосаться самостоятельно, но чаще сохраняются длительное время и могут пропитаться солями кальция, уплотняясь.

Если гематома не рассасывается, необходимо хирургическое вмешательство. При наличии ссадин гематома может нагнаиваться, резко увеличиваясь в размерах, что сопровождается повышением температуры и требует срочной операции.

Несвоевременное оперативное вмешательство может привести к осложнениям.

Правила первой медицинской помощи при ушибах

Лечение осумкованной гематомы начинается с наложения холода дважды в течение часа по 5-10 минут. Если удар был незначительным, можно использовать полимедэл — специальную пленку, улучшающую капиллярный кровоток, что предотвращает образование гематомы, особенно на лице.

При серьезном ударе рекомендуется наложить плотную повязку из эластичного бинта на 1-2 часа. Бинтовать можно только конечности. Тепло можно применять только с третьих суток, прикладывая его на 40 минут дважды в день.

Обезболивающие следует принимать только если гематома не находится в брюшной полости или области головы. Больному необходимо обеспечить покой. На третий день можно начать использовать мази и гели.

Для повреждений лица эффективна мазь от синяков и гематом «Синяк-OFF», содержащая экстракт пиявки. Она обладает рассасывающим и тонизирующим эффектом, приятным запахом и не вызывает дискомфорта.

Осумкованная гематома на лице обычно рассасывается в течение недели, но иногда этот процесс может занять до 8-9 дней.

Чем опасна гематома

При обширных кровоизлияниях в полости внутренних органов кровь начинает разлагаться, что приводит к распаду гемоглобина и эндотоксикозу — накоплению токсичных продуктов распада в тканях.

Большая гематома на ноге может вызвать следующие осложнения:

• хронический синовит — воспаление синовиальной оболочки сустава с накоплением выпота в его полости;
• гемартроз — кровоизлияние внутрь сустава.

Внутричерепные кровоизлияния могут вызывать изменения психики, такие как амнезия, нарушения реакции и внимания, повышенная тревожность, припадки и изменения личности.

Лечение гематом

Маленькие осумкованные гематомы можно лечить консервативно. Эффективно помогает прикладывание холода к свежей гематоме.

Систематически наносится мазь. Лучшие средства от синяков и гематом — «Лиотон», «Троксевазин-гель», «Гепариновая мазь» и «мазь Вишневского». В последнее время популярны «Синяк-off», бальзам «Спасатель», крем-бальзам «SOS», мазь «911» и «Медерма». Все они обладают рассасывающим действием, а также способствуют регенерации и обменным процессам.

Цена «Лиотона» зависит от размера тубы и составляет от 340 руб., что делает его доступным в разных регионах. Мазь можно наносить на открытые поверхности после повреждения. Полезны также мази, укрепляющие сосуды, такие как троксевазиновая и троксерутиновая.

НПВС мази обладают противовоспалительным и противоотечным эффектами: «Фастум-гель», «Кетонал», «Диклофенак» и «Вольтарен эмульгель».

Кроме мазей, назначают физиотерапию: солюкс, инфракрасная или синяя лампа, магнитотерапия, УВЧ и электрофорез. Со временем поврежденная область кожи меняет цвет в процессе рассасывания.

Также врач может назначить препараты для укрепления стенок сосудов: «Аскорутин», «Капилар», «Троксевазин», «Рутин» и другие. Особенно рекомендуется «Капилар» для пожилых пациентов.

Хирургическое лечение

Крупные, нагноившиеся или пульсирующие осумкованные гематомы требуют вскрытия под местной анестезией, особенно это касается межмышечных гематом. Через разрез выдавливается содержимое, полость обрабатывается перекисью, и накладывается плотная повязка.

При операции по удалению гематомы с повреждением крупных сосудов хирург перевязывает поврежденный сосуд.

Если гематома инфицируется, образуется полость с гноем. В этом случае вскрытие осумкованной гематомы показано, особенно при обширных гематомах. Хирург вскрывает полость, промывает ее антисептиками и устанавливает дренаж для оттока жидкости. Затем накладывается антисептическая повязка и назначаются антибиотики, что часто происходит при гематомах брюшной полости. Швы снимают через 10 дней, в течение которых пациент принимает антибиотики.

Поздним осложнением гематомы является ее организация, когда происходит пропитывание солями кальция и образование капсулы. Такая капсула также подлежит иссечению.

Гематома после падения с ушибом живота, головы или груди требует немедленной консультации врача из-за риска повреждения внутренних органов или мозга. Внутричерепные гематомы могут лечиться консервативно при объеме до 40 мл и отсутствии мозговых симптомов. В противном случае проводится трепанация черепа: вырезается костный лоскут, кровь удаляется из гематомы с помощью аспиратора, полость промывается, лоскут возвращается на место, и ткани ушиваются.

Прогноз

Доктора обычно дают хороший прогноз при повреждениях мягких тканей. Наихудший прогноз наблюдается при черепно-мозговой травме с эпидуральной или субдуральной гематомой. При тяжелых повреждениях процесс рассасывания может затянуться на несколько лет.

Меры профилактики

Профилактические меры включают осторожность, минимизацию травм и предотвращение инфицирования. В домах с маленькими детьми следует уменьшить количество острых углов. При занятиях велоспортом, катании на роликах и коньках обязательно используйте наколенники, защитные чехлы на локти и шлем. Перед каждой тренировкой важно проводить разминку.

Осумкованная гематома: причины возникновения и методы лечения — советы и рекомендации о здоровье на AllMedNews.ru

Гематома мягких тканей

Гематома мягких тканей — это полость, образованная в результате травмы и заполненная кровью или сгустками. Она возникает при излитии крови из поврежденного сосуда. Гематома представляет собой плотное или флуктуирующее опухолевидное образование, болезненное при пальпации, сопровождающееся отеком и изменением цвета кожи. При глубоком расположении наблюдается изменение формы и локальное увеличение объема пораженного участка. Диагностика основывается на жалобах, анамнезе и внешнем осмотре. В сомнительных случаях проводится ультрасонография. Лечение включает местные консервативные мероприятия, а в тяжелых случаях может потребоваться вскрытие и дренирование.

Общие сведения

Гематома мягких тканей — распространенное состояние в травматологии. Она может возникать в области конечностей, лица или туловища, быть небольшой или обширной, располагаться подкожно, внутримышечно, подфасциально или под слизистой оболочкой. Мелкие поверхностные гематомы чаще встречаются на пальцах рук, а обширные — в области нижних конечностей (голени и бедра). Небольшие гематомы часто рассасываются самостоятельно. При инфицировании может наблюдаться нагноение. Патология встречается у всех групп населения, но чаще у людей с высоким уровнем физической активности, таких как дети и молодые мужчины.

Причины

Гематомы могут возникать при любых травмах, включая автодорожные, производственные и падения с высоты. Однако наиболее частой причиной их появления являются бытовые травмы. Патология обычно возникает после прямого удара при ушибе, а также может формироваться из-за интенсивного сдавления или разрыва сосуда при переломах и вывихах. К факторам, увеличивающим риск развития гематом, относятся заболевания, нарушающие свертываемость крови и повышающие хрупкость сосудов.

Патогенез

Механизм формирования гематомы мягких тканей основан на разрыве кровеносного сосуда без раны, реже — при небольшой колотой ране. Интенсивное травматическое воздействие при ушибе, повреждение костным отломком или резкое смещение анатомических структур при переломе или вывихе нарушает целостность сосудистой стенки. Кровь под давлением вытекает и «раздвигает» ткани, образуя полость.

Часть крови проникает в ткани, что приводит к цикличным изменениям цвета кожи из-за распада эритроцитов и образования гематоидина и гематосидерина. Сначала место повреждения становится багровым или багрово-синюшным, затем приобретает зеленоватый, а позже желтоватый оттенок. При глубоких гематомах цвет кожи может оставаться неизменным.

Гематома может рассасываться или длительно сохраняться, претерпевая изменения, которые заканчиваются рубцеванием. При вскрытии свежих образований кровь алая, вязкая и густая, иногда желеобразная из-за активности факторов свертывания. Позже в полости могут обнаруживаться старые сгустки или темная жидкая лизированная кровь. При опорожнении застарелых гематом сгустки могут быть твердыми, образуя цельную массу и плохо отделяясь от окружающих тканей, что связано с начавшимся процессом рубцевания и перерождения в фиброзную ткань. Инфицированные полости заполнены серозным или гнойным содержимым.

Классификация

Систематизация гематом осуществляется по нескольким признакам. Основные цели деления на группы — оценка тяжести патологии, выбор лечебной тактики, определение необходимости хирургического вмешательства и прогнозирование.

В клинической практике различают следующие виды гематом:

• По локализации. Гематомы могут находиться под кожей, в подслизистом слое, под фасцией или в мышечной ткани. Наиболее крупные полости располагаются внутри мышц или подфасциально (между мышцей и фасцией) из-за богатого кровоснабжения и эластичности скелетной мускулатуры.

• По состоянию сосуда. Пульсирующие гематомы возникают при повреждении крупных сосудов и отличаются отсутствием тромба в зоне повреждения, что позволяет крови свободно перемещаться между полостью образования и сосудом. Непульсирующие гематомы формируются при повреждении мелких и средних сосудов, стенки которых быстро закрываются тромбом.

• По состоянию излившейся крови. Несвернувшиеся (свежие) гематомы выявляются в первые часы или дни после травмы, свернувшиеся — спустя несколько суток, а лизированные (с заполненной старой кровью, неспособной к свертыванию) — через несколько недель. Сроки могут варьироваться в зависимости от активности факторов свертывания и других обстоятельств. При инфекции может наблюдаться инфицирование и нагноение.

• По отношению к тканям. При диффузных гематомах процесс пропитывания тканей кровью преобладает над «раздвиганием» тканей, полость может быть небольшой или отсутствовать. Ограниченные образования характеризуются незначительной пропиткой тканей, основная масса крови находится в полости. Осумкованные гематомы определяются в отдаленные сроки и имеют слой плотной соединительной ткани, отделяющий полость от окружающих структур.

• По степени тяжести. Легкие гематомы возникают примерно через сутки после травмы и чаще рассасываются самостоятельно. Образования средней тяжести формируются в течение 3-5 часов и требуют консервативного или оперативного вмешательства. Тяжелые повреждения диагностируются через 1-2 часа после травмы и являются показанием для вскрытия и дренирования.

КТ ОГК показывает гиперденсное скопление крови в мышечном массиве грудной стенки справа, окруженное зоной отека.

Симптомы

Первые проявления патологии включают боль и местный отек. Гематома отличается от других травм мягких тканей на ранней стадии выраженной ограниченностью припухлости и отсутствием постепенного перехода от отечных участков к неизмененным. В течение нескольких часов отек распространяется, усиливается болезненность, и движения становятся ограниченными. Пациенты ощущают давление или напряжение в пораженной области. При поверхностной гематоме кожа приобретает синюшно-багровый оттенок. При глубоком расположении может наблюдаться локальная гиперемия, иногда цвет кожи остается неизменным.

На начальном этапе при пальпации флуктуация обычно отсутствует, определяется уплотнение и резкая болезненность. После формирования ограниченной полости с жидкой кровью появляется положительный симптом зыбления. Сначала пораженная область напряженная, но после уменьшения отека плотность тканей может снижаться. При благоприятном течении припухлость постепенно уменьшается и исчезает, при неблагоприятном — сохраняется долго и вызывает болезненность при движениях.

Осложнения

Основным негативным последствием гематомы мягких тканей является нагноение с образованием абсцесса. Это осложнение чаще возникает при повреждении кожи. При попадании инфекции в полость гематомы усиливается болевой синдром, наблюдаются локальная гиперемия и гипертермия, а также симптомы общей интоксикации. В некоторых случаях возможно распространение гнойного процесса, что может привести к флегмоне или сепсису.

Диагностика

Диагностику проводит врач-травматолог. Если нет признаков поражения костей и суставов, дополнительные исследования обычно не требуются. Диагноз ставится на основе анамнеза (наличие свежей травмы с характерным механизмом), жалоб пациента и результатов физикального обследования. При глубоко расположенных гематомах для оценки тяжести повреждения и дифференциации с ушибом может назначаться УЗИ мягких тканей. Если имеются повреждения твердых структур, выполняется рентгенография соответствующего сегмента. Дифференциальную диагностику также проводят с переломами, надрывами связок и мышц, реже — с синдромом позиционного сдавления, острым миозитом, ишемией при тромбозе мелких или средних сосудов и другими состояниями, сопровождающимися локальным отеком.

КТ головного мозга: гематома периферических мягких тканей левой теменной области.

Лечение гематомы мягких тканей

Лечение проводится амбулаторно, в зависимости от тяжести травмы и времени, прошедшего с момента повреждения. При свежих травмах конечности нужно поднять, приложить холод (грелку с холодной водой или пакеты со льдом, завернутые в полотенце) и наложить давящую повязку для уменьшения кровотечения. После образования небольших гематом назначают УВЧ и применяют теплые грелки для ускорения рассасывания. Небольшие поверхностные гематомы вскрывают в травмпункте. При крупных и глубоких гематомах, а также при признаках инфицирования требуется госпитализация в травматологическое отделение, вскрытие и дренирование с антибиотикотерапией. Для неинфицированных гематом после вскрытия рекомендуется тугое бинтование для устранения полости и ускорения заживления.

Прогноз и профилактика

Прогноз обычно благоприятный. Большинство гематом рассасывается самостоятельно в течение 2-3 недель. Средний срок нетрудоспособности после вскрытия полости составляет около 2 недель, и результатом становится полное выздоровление. При отсутствии лечения возможно образование фиброзной ткани (рубца) с формированием внешнего дефекта. В случае инфекции сроки лечения и прогноз могут варьироваться в зависимости от тяжести процесса. Профилактика включает предотвращение травм и раннее обращение за медицинской помощью при повреждениях.

Литература:

1. Мирский, «Хирургия от древности до современности. Очерки истории.» (Москва, Наука, 2000, 798 с.).
2. Renouard, «Histoire de la medicine» (П., 1948).
3. AllMedNews.ru.
4. KrasotaiMedicina.ru.
5. Мустафин Р. И., Протасова А. А., Буховец А. В., Семина И. И. Исследование интерполимерных сочетаний на основе (мет)акрилатов в качестве перспективных носителей в поликомплексных системах для гастроретентивной доставки. Фармация. 2014; 5: 3–5.
6. Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
7. Ковнер, «Очерки истории M.».