Патогенез заболевания

При инфицировании вирусами гепатита В и Д возбудители быстро проникают в ядра гепатоцитов. Поражение печеночных клеток вирусом гепатита В происходит не из-за прямого цитопатогенного действия, а в результате воздействия цитотоксических иммунных комплексов с участием HLA (комплекса гистосовместимости). Вирус гепатита Д вызывает прямое повреждение клеток.

Сочетанная инфекция протекает тяжело и длительно.

Клинически сочетание двух инфекций проявляется в двух вариантах:

• При одновременном заражении обоими вирусами (коинфекция) заболевание обычно протекает доброкачественно и заканчивается выздоровлением. В этом случае размножение HDV подавляет репликацию HBV.
• При суперинфекции, когда вирусом Д заражается пациент с HBsAg, заболевание протекает тяжело, часто возникают фульминантные формы с летальным исходом. Высока частота хронизации процесса и развития цирроза печени (40% у детей, 60–80% у взрослых).

Гистологически при исследовании аутопсийного и биопсийного материала в печени выявляются массивные участки некроза и мелкокапельное скопление жира. Морфологическим признаком заболевания является некроз гепатоцитов без выраженной воспалительной реакции.

После перенесенного гепатита Д формируется стойкий длительный иммунитет.

Рис. 5. Пораженная печень при дельта-гепатите.

Интерферон-α – единственно возможная терапия хронического гепатита D

Прошло тридцать лет с тех пор, как интерферон-α (IFN-α) начали использовать для лечения хронического гепатита D. Несмотря на достижения в терапии хронических гепатитов B и C, IFN-α остается единственным препаратом для лечения инфекции HDV. Первоначальные исследования показали, что эффективность IFN-α зависела от дозы и продолжительности терапии. Однако годичный курс высоких доз IFN-α обеспечивал устойчивую чистоту HDV лишь в 10–20 % случаев. Несмотря на попытки повысить эффективность стандартного IFN-α, такие как увеличение продолжительности лечения или непрерывная терапия до 12 лет, большинство пациентов не смогли очиститься от HDV, и частота рецидивов оставалась высокой.

После успешных результатов пегилированного IFN-α при хроническом гепатите B и C его эффективность была оценена и при хроническом гепатите D. Исследования показали, что пегилированный IFN-α, принимаемый в течение года, обеспечивал лучший терапевтический ответ по сравнению со стандартным IFN-α, хотя положительный эффект редко превышал 25%.

Диета

При вирусных гепатитах пациентам назначается диета №5. Ее основная цель — улучшение работы пищеварительного тракта и снижение выделения пищеварительных соков. Следуйте следующим принципам:

• Прием пищи — минимум 4 раза в день небольшими порциями.
• Блюда должны быть теплыми; холодные и горячие исключаются.
• Не употребляйте продукты с большим количеством пряностей и эфирных масел.

Из рациона исключаются жирные сорта рыбы и мяса, копчености, шоколад, свежая выпечка, маринованные заготовки, а также слишком соленые и острые блюда. Основное внимание следует уделять растительной и молочной пище, крупам. Достаточное количество жидкости в виде компотов и отваров шиповника поможет организму избавиться от шлаков.

Как развивается гепатит Д

Дельта-вирус — аномальный патоген без оболочек и ферментов, необходимых для размножения. Его развитие и размножение зависят от наличия вируса гепатита В, который помогает дельта-вирусу проникать в клетки печени.

Вирус гепатита D представляет собой однониточную РНК, окруженную непрочной оболочкой. Попав в клетку, он теряет оболочку и начинает производить новые вирусные частицы. В результате клетки печени разрушаются, накапливаются жировые отложения, ткани перерождаются и теряют жизненно важные функции.

Иммунная система реагирует на этот патогенный процесс. Вирусное инфицирование и гибель клеток активизируют защитные механизмы организма, которые начинают синтезировать антитела, направленные на уничтожение возбудителя гепатита В.

Если удается полностью устранить вирус гепатита В, исчезает и благоприятная среда для дельта-вируса. Это позволяет приостановить оба заболевания одновременно.

Особенности дельта-вируса

У него несколько генотипов, классифицируемых по регионам распространения:

• 1 тип поражает европейцев;
• 2 тип заражает жителей Тайваня, японцев и якутов;
• 3 тип инфицирует африканцев и население азиатских стран.

В группу риска входят люди с гепатитом В. Инфекция проникает в организм через кровь и во время незащищенного полового акта.

Что такое Гепатит D?

Гепатит D — это острое или хроническое воспалительное заболевание, вызванное дельта-вирусом, который поражает клетки печени. Важно отметить, что этот вирус не может размножаться самостоятельно из-за дефекта в своей РНК. Для репликации ему необходим «помощник», которым чаще всего является вирус гепатита B. Сочетание этих двух вирусов приводит к тяжелому заболеванию.

Заражение гепатитом D чаще всего происходит при переливании крови. Наркозависимые люди могут заразиться через использованные шприцы. Также возможна половая передача вируса или заражение плода от матери.

Каждый человек с гепатитом B может также заразиться гепатитом D.

Лечебные мероприятия при борьбе с гепатитом D

В зависимости от состояния пациента назначается курс терапии для купирования симптомов и лечения вируса гепатита D. Лечение проводится в стационаре с соблюдением постельного режима и диетического питания. Основные лечебные мероприятия включают:

• Медикаментозная терапия. Наиболее эффективным средством является альфа-интерферон, который помогает неповрежденным клеткам печени противостоять инфекции, препятствует размножению РНК-вируса и укрепляет иммунную систему. Интерферон-альфа применяется в виде суппозиториев, курс лечения длится 46-48 недель. Препараты с противовирусным эффектом, такие как Адефовир и Фамцикловир, менее эффективны.

• Поддержка функции печени. Для нормализации работы печени назначаются гепатопротекторы, такие как Эссенцеале и Фосфоглив. Эти препараты обеспечивают печень необходимыми веществами для восстановления. Курс лечения длится от 12 недель, с приемом одной таблетки (капсулы) до 4 раз в день. В дальнейшем врач может заменить их на растительные препараты (Гепабене или Гепатофальк), которые защищают печень от токсинов. Также могут быть назначены Гептрал или Гепа-мерц для улучшения обменных процессов в печени.

• Выведение токсинов. Применяются средства, такие как Энтеросгель или Полисорб, которые очищают кровь от токсических веществ и улучшают общее самочувствие пациента. Эти препараты назначаются курсами по две недели с перерывом от полутора до трех недель.

Лечение вируса гепатита D — длительный процесс, поэтому важно соблюдать профилактические меры: не отказываться от вакцинации, избегать случайных половых контактов и использовать средства защиты от ЗППП.

При коинфекции с вирусами гепатита В и D процент выздоровевших выше, чем при суперинфекции. Однако совместное поражение может проявляться тяжелыми симптомами и осложнениями. Коинфекция редко переходит в хроническую форму, тогда как суперинфекция чаще приводит к хроническому гепатиту у 80% пациентов.

Хронизация заболевания представляет серьезную опасность, так как может привести к циррозу печени, который не поддается лечению и может закончиться летальным исходом.

Этиология

Возбудитель был впервые выявлен в 1977 году итальянскими врачами у пациента с гепатитом В. Сначала его считали четвертым генотипом этой патологии, но дальнейшие исследования показали, что это новый вирус, названный «дельта».

Вирус гепатита Д имеет несколько особенностей:

1. Состоит из генома (РНК) и белка, без наружной оболочки.
2. Зависит от вспомогательного вируса — НВV.
3. Обладает высокой мутационной способностью.
4. Имеет 3 генотипа.

При попадании в организм больного с гепатитом В hdv-вирус окружает себя оболочкой из HBS-Ag. Затем он размножается, проникает в печень и разрушает гепатоциты. Если у пациента отсутствует HBS антиген, дальнейшая репликация вируса невозможна.

Одновременное заражение вирусами В и Д называется коинфекцией. Если НDV наслоится на уже имеющийся НВV, это приводит к суперинфекции.

Комбинированная терапия стандартным и пегилированным интерфероном-α

Эффективность стандартного ИФН-α в сочетании с рибавирином или ламивудином не превышала эффективность монотерапии ИФН-α при хроническом гепатите D. Аналогичные результаты были получены при использовании пегилированного ИФН-α с рибавирином или адефовиром. В исследовании HIDIT (Hep-Net International Delta Hepatitis Intervention Trial-1) пегилированный ИФН-α, как в монотерапии, так и в комбинации с адефовиром, сравнивали с монотерапией адефовиром. Очищение РНК HDV наблюдали у 28% пациентов в двух группах, получавших пегилированный ИФН-α, в то время как ни один из пациентов, получавших монотерапию адефовиром, не достиг этого результата через 6 месяцев после завершения лечения.

Что такое гепатит D?

Гепатит D (гепатит Д) — это воспалительное инфекционное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита D (HDV).

HDV (Hepatitis delta virus) — вирус гепатита дельта. Поскольку заболевание вызывается вирусом, его также называют вирусным гепатитом Д или дельта-гепатитом.

Основная опасность гепатита D, как и других вирусных гепатитов, заключается в риске развития печеночной недостаточности, цирроза и рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы).

Особенность гепатита D в том, что вирус дельта не может размножаться самостоятельно. Его репродукция возможна только при наличии вируса гепатита В (HBV). Поэтому гепатит D часто сопутствует гепатиту В, и их совместное воздействие на печень ускоряет развитие цирроза.

Заражение обоими вирусами HBV и HDV проявляется более выраженной симптоматикой, характерной для вирусных гепатитов.

Как происходит заражение гепатитом D?

Источник инфекции гепатита D — человек, инфицированный вирусом. Это может быть как больной с явными признаками болезни, так и бессимптомный носитель.

Заражение гепатитом D происходит только парентеральным путем, то есть инфекция попадает в организм, минуя желудочно-кишечный тракт. Инфицирование дельта-гепатитом происходит через инъекции, порезы, кровь и половым путем. Важно отметить, что заражение HDV возможно только при наличии в организме вируса гепатита В (HBV). Вирус HDV встраивается в геном HBV, что усиливает и усложняет симптомы вирусного гепатита В. Размножение инфекции происходит исключительно в печени.

Гепатит D может протекать как коинфекция, когда одновременно заражены вирусами HBV и HDV, или как суперинфекция, когда на уже развившийся гепатит В накладывается гепатит D. В обоих случаях в клетках печени (гепатоцитах) наблюдаются мелкокапельное ожирение и массивный некроз.

Активность HDV не снижается при многократном замораживании, нагревании, высыхании или обработке кислотами. Поэтому использование инфицированных или плохо дезинфицированных игл, а также контакт инфицированных предметов с поврежденной кожей часто приводят к заражению гепатитом D. Это может происходить при введении инъекционных наркотиков, татуировках, пирсинге, маникюре, педикюре, стоматологических процедурах и в сомнительных клиниках или салонах. Заражение также возможно при переливаниях крови, в хирургических отделениях, при родах (инфицирование плода) и беспорядочной половой жизни.

Важно! Гепатиты B и D не передаются воздушно-капельным путем!

Инкубационный период гепатита D

Инкубационный период гепатита D (от заражения до появления первых признаков) в среднем составляет около 12 недель, но может варьироваться от 8 до 24 недель.

После попадания HDV в кровь он транспортируется в печень, где оседает и начинает накапливаться. Взаимодействуя с HBV, HDV активно размножается, вызывая первые симптомы или усиливая уже существующие признаки гепатита В.

Распространение гепатита D

В мире около 15 миллионов человек инфицированы вирусом гепатита D. На постсоветском пространстве инфекция наиболее распространена в Молдове, Казахстане и Средней Азии. В глобальном масштабе гепатит D чаще встречается в густонаселенных странах с плохими санитарными условиями, таких как страны Центральной и Южной Африки, Южной Америки, Ближнего и Среднего Востока, Юго-Восточной Азии и Тихоокеанского региона.

Ключевой профилактической мерой против инфицирования гепатитами B и D является избегание посещения непроверенных и малоизвестных учреждений, предоставляющих услуги красоты и здоровья, а также соблюдение правил личной гигиены.

Симптомы

Инкубационный период болезни длится от трех недель до трех месяцев. При хорошем иммунитете он может достигать полугода. Развитие заболевания зависит от способа проникновения возбудителя в организм. Если вирус гепатита В попадает одновременно с другим инфекционным агентом, заболевание протекает тяжело. Это называется ко-инфекцией.

Суперинфекция — это состояние, когда на фоне уже существующего вирусного гепатита В происходит инфицирование дельта-вирусом. При суперинфекции хроническая форма заболевания возникает чаще.

Клинические проявления вирусного гепатита D при ко-инфекции схожи с острой стадией гепатита В. Основные симптомы включают:

• Острое начало.
• Высокую температуру.
• Боли в суставах и мышцах.

Состояние пациента ухудшается с нарастанием желтухи. Ко-инфекция протекает циклически, с периодами обострения и затихания симптомов.

Суперинфекция протекает значительно тяжелее. Для нее характерен более короткий инкубационный период, преджелтушный этап сопровождается резким повышением температуры и проблемами с пищеварением. У некоторых пациентов возникают тошнота, снижение аппетита и боли в правом подреберье. Печень и селезенка увеличиваются, наблюдаются симптомы интоксикации. Быстрое развитие признаков болезни негативно сказывается на общем состоянии организма и может привести к летальному исходу.

В более чем половине случаев суперинфекция переходит в хроническую форму. Больные испытывают:

• Сильную слабость и утомляемость.
• Периодические проблемы с пищеварением.
• Боли и дискомфорт в правом подреберье.
• Снижение веса.

При хроническом течении изменяются показатели крови, появляются признаки анемии, а снижение тромбоцитов увеличивает риск кровотечений. Вирусный гепатит, вызванный дельта-вирусом и протекающий в хронической форме, часто приводит к быстро развивающемуся циррозу.

Как преодолеть заболевание?

После получения результатов обследования врач-инфекционист назначит лечение, которое поможет пациенту справиться с недомоганием и симптомами. Для терапии гепатита D применяются следующие методы:

• медикаментозное лечение;
• диета;
• народные средства.

Методы терапии

Терапия медикаментами включает:

• Противовирусные препараты: используются средства, воздействующие на вирус гепатита В, такие как заменители нуклеозидов (Адефовир) и альфа-интерфероны (Интерферон, Альфаферон). Длительность приема составляет от полугода до нескольких лет.
• Средства для поддержки печени: Легалон, Карсил, Эссенциале, Урсосан.
• Медикаменты для устранения интоксикации: 5% раствор глюкозы, Атоксил, Энтеросгель, Альбумин.
• Иммуностимуляторы: Витамин С, Тималин, Задаксин, Вилозен, Тимоген.
• Симптоматические средства: против рвоты (Церукал, Пипольфен, Мотилиум) и для снятия тревожности и бессонницы (Тенотен, Валериана).

Применение народной медицины при гепатите D возможно только с разрешения врача и как дополнение к основной терапии. Эффективными рецептами являются отвар из кукурузных рылец и смесь меда с тыквой в равных пропорциях.

Во время лечения гепатита D необходимо соблюдать диету № 5. Рекомендуется включать в рацион:

• разнообразные крупы;
• свежие фрукты и зеленые овощи;
• кисломолочные продукты.

Следует отказаться от:

• жирных сортов рыбы и мяса;
• кондитерских изделий, выпечки и шоколада;
• газированных напитков;
• алкоголя.

Лечение гепатита D длительное, поэтому важно следовать назначениям врача. Эффективность терапии подтверждается отзывами пациентов.

Юлия Гыря, 42 года, делится: «В 1996 году переболела гепатитом B, после этого сдавала ПЦР, все анализы были отрицательными. Но 4 месяца назад на коже появились красно-синие кровоподтеки. Анализ выявил гепатиты B и D, фиброз 2 степени. Терапия включала Пегасис и Бараклюд. Были сильные побочные эффекты – бессонница, депрессия. После длительного приема, в ноябре 2017 года при диагностике не обнаружили ни B, ни D. Лечение дало результаты».

Профилактика и прогнозы

Главная цель профилактики — предотвратить развитие гепатита B, так как без него невозможно формирование дельта-вируса. Рекомендуется следующее:

1. Умеренные физические нагрузки, правильное питание и нормализация режима дня. Важно выделять время как для работы, так и для полноценного отдыха.
2. Полный отказ от вредных привычек. Рацион должен быть сбалансированным и регулярным.

Обязательно проведите вакцинацию против гепатита B, если в раннем возрасте прививка не была сделана. Это обеспечит почти 100% защиту иммунной системы от обоих вирусов гепатита. В случае заражения реакция организма будет менее выраженной и без тяжелых последствий.

Если лечение острого гепатита начато вовремя и соблюдаются все рекомендации врача, в 95% случаев наблюдаются положительные прогнозы, и печень полностью восстанавливается.

Хронический гепатит проявляется вялотекущими симптомами и менее благоприятными прогнозами. Однако при адекватном лечении в 15-20% случаев возможно полное выздоровление.

Важно не запускать развитие патологии и начинать лечение при первых признаках. Отсутствие лечения гепатита B и D в большинстве случаев не приведет к самостоятельному излечению и может иметь неблагоприятные последствия.

Диагностика

Серологическая диагностика гепатита Д

Диагностика гепатита Д осуществляется с помощью лабораторных методов. Связь HDV и HBV при гепатите Д подразумевает наличие различных серологических профилей инфекции. Серологическая диагностика направлена на выявление антигенов вируса гепатита Д (HDAg), РНК HDV и антител иммуноглобулинов класса М и G (анти-HDV IgM и анти-HDV IgG). Антигены обнаруживаются в ткани печени и сыворотке крови, антитела — в сыворотке крови с использованием ИФА и РИА.

• РНК HDV, HDAg и анти-HDV IgM являются маркерами репликации вируса.
• Анти-HDV IgG появляются в период выздоровления и указывают на ранее перенесенную инфекцию.

Антигены к дельта-вирусу

Антигены дельта-вируса появляются в ядрах гепатоцитов в конце инкубационного периода (на 10–12-й день заболевания) и сохраняются на протяжении всей острой фазы. Методика их определения сложна и осуществляется только в высокоспециализированных лабораториях.

Антитела к дельта-вирусу класса М

Анти-HDV IgM появляются в сыворотке крови через 10–15 дней после начала клинических проявлений заболевания. Они свидетельствуют об активности инфекционного процесса. Уровень этих антител высок в период репликации вируса и значительно снижается во время ремиссии. Устойчивое и длительное повышение концентрации анти-HDV IgM указывает на хронизацию инфекции.

Антитела к дельта-вирусу класса G

Анти-HDV IgG появляются в сыворотке крови через 2–11 недель после начала заболевания и остаются там на длительный срок.

HBsAg и анти-НВс

При коинфекции вирусами В и Д в сыворотке крови больного выявляются HBsAg, HBeAg и анти-НВс.

Обнаружение РНК дельта-вируса

РНК вируса появляется в крови на 2–3 неделе заболевания и является первым диагностическим маркером. Этот анализ особенно важен при серонегативном гепатите Д. Современные тест-системы позволяют обнаружить от 10 до 100 копий РНК вируса на мл.

Особенности серологической диагностики при сочетанной инфекции

Репликация HDV происходит только с помощью вируса-помощника HBV. При коинфекции сначала реплицируется HBV, а затем репликация дельта-вирусов подавляет репликацию вируса гепатита В. В результате в сыворотке крови снижается уровень HBsAg и HBeAg в ядрах гепатоцитов, что затрудняет диагностику из-за уменьшения титра анти-НВс.

При суперинфекции анти-HDV IgG начинают определяться уже в остром периоде заболевания, их титр превышает 1:1000. Этот серологический тест служит лабораторным критерием для дифференциальной диагностики между коинфекцией и суперинфекцией.

Особенности серологической диагностики при хронической дельта-инфекции

При хроническом гепатите Д антигены и РНК вируса остаются в сыворотке крови на протяжении длительного времени.

• В большинстве случаев отсутствуют маркеры активной репликации HBV (анти-НВс IgM и HBeAg), несмотря на наличие показателей активной репликации HDV (дельта-антиген и анти-HDV IgM).
• В небольшом числе случаев при хронической дельта-инфекции наблюдаются маркеры активной репликации обоих вирусов.

Биохимические анализы крови

• Развитие синдрома цитолиза проявляется повышением уровня трансаминаз (АЛТ и АСТ) на 15–32 день заболевания, при этом активность АЛТ превышает активность АСТ.
• Синдром холестаза характеризуется повышением общего билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы и глутамилтранспептидазы.
• Признаком синдрома мезенхиального воспаления является повышение уровня иммуноглобулинов, увеличение тимоловой пробы и снижение сулемовой пробы.
• При синдроме печеночно-клеточной недостаточности наблюдается снижение уровня проагулянтов (протромбина и фибриногена), альбуминов и холестерина.

Рис. 8. Серологическая диагностика направлена на выявление антигенов и антител к вирусам.