Иммунологический контроль при экстренной профилактике столбняка

При отсутствии достоверных данных о прививках состояние противостолбнячного иммунитета оценивается в момент обращения пациента с травмой. Схема экстренной профилактики основывается на уровне специфического антитоксина в сыворотке крови или на косвенных признаках проведенной вакцинации (возраст, пол, отсутствие противопоказаний, служба в армии и т. д.).

Для исследования требуется объем крови 0,2 мл, который можно получить из раны или одновременно с забором крови из пальца для клинического анализа. Забор крови производится в капилляр или пробирку, которые оставляют при комнатной температуре или в холодильнике на 15-20 минут. Затем надосадочную жидкость (сыворотку) используют для серологических исследований.

При взятии крови из вены применяется стандартный метод отделения сыворотки. Определение столбнячного антитоксина в сыворотке осуществляется методом РПГА согласно инструкциям по применению диагностических средств. Минимальный титр антитоксина, свидетельствующий о проведенной иммунизации, составляет 1:20.

Принципы и цели вакцинации

Поскольку естественный иммунитет к столбняку непродолжителен, восприимчивость к заболеванию высокая, а течение болезни тяжелое с высокой вероятностью летального исхода, вакцинация против этой инфекции крайне важна. Столбняк можно эффективно предотвратить с помощью иммунизации, используя вакцины, содержащие столбнячный анатоксин, которые включены в программы иммунизации детей по всему миру.

Изолированная прививка против столбняка подходит для людей всех возрастов, включая детей и взрослых.

Особенно важно вакцинировать беременных женщин, которые не были привиты против столбняка. Это значительно снижает риск материнского и неонатального столбняка. Антитела, передаваемые от матери к новорожденному, защищают ребенка в течение первых двух месяцев жизни.

Для формирования полноценной защиты от инфекции необходимо ввести пять доз вакцины против столбняка. Взрослым, особенно женщинам детородного возраста, рекомендуется ревакцинация каждые 10 лет, что обеспечивает долговременную защиту.

Вакцинация проводится в три этапа с интервалом 45 дней, а однократная ревакцинация осуществляется через 12 месяцев после третьей прививки, то есть в 18 месяцев. Далее, согласно календарю прививок, ревакцинация проводится АДС-М-анатоксином в 7 и 14 лет, а затем каждые 10 лет. Экстренная профилактика столбняка включает первичную хирургическую обработку раны и одновременное введение вакцины (АДС или АДС-М) и противостолбнячного иммуноглобулина человека (ПСЧИ) или очищенной концентрированной противостолбнячной сыворотки (ПСС).

Описание

Прошло много лет с тех пор, как китайцы начали использовать высушенные оспенные струпья для защиты от натуральной оспы, а индейцы втирали их в надрезы кожи. Э.Дженнер и Л.Пастер разработали основы создания и применения прививок из живых микробов. В 1880–1885 годах Л.Пастер получил вакцины против куриной холеры, сибирской язвы и бешенства. Вакцины — это биопрепараты, которые формируют иммунитет к инфекционным заболеваниям. Корпускулярные вакцины содержат аттенуированные или убитые микробы, а некорпускулярные — продукты их химического расщепления, обезвреженные экзотоксины или яды. Вакцины различаются по количеству антигенов: моновакцины и поливакцины. По видовому составу они могут быть бактериальными, вирусными или риккетсиозными.

Живые вакцины содержат ослабленные бактерии (например, бруцеллезная, туляремийная, чумная) или вирусы (против натуральной оспы, желтой лихорадки, бешенства и др.). Мутантные штаммы могут репродуцироваться в организме и вызывать кратковременную вакцинную инфекцию. Живые вакцины, в основном моновакцины, обладают высокой иммуногенностью и обеспечивают длительный иммунитет. Например, противооспенная и туляремийная вакцины обеспечивают иммунитет на 5–7 лет, а противогриппозная — на 6–8 месяцев. Однако они имеют недостатки: высокую реактогенность, аллергогенность и риск тяжелых осложнений.

Убитые вакцины (моно- и поли-) применяются для профилактики тифа, паратифов, коклюша, холеры и других заболеваний. Они имеют низкую иммуногенность и создают непродолжительный иммунитет (до 1 года) из-за технологической денатурации антигенов.

Химические вакцины, содержащие полные антигены микробов, очищенные от примесей, характеризуются низкой реактогенностью и более высокой эффективностью по сравнению с убитыми вакцинами. Они используются для профилактики брюшного тифа, паратифов А и В, коклюша и туберкулеза.

Анатоксины (столбнячный, дифтерийный и другие) имеют низкую реактогенность и формируют напряженный иммунитет на 4–5 лет.

В настоящее время врачам доступны около 30 вакцин. Из них 16 относятся к антибактериальным (дифтерийная, коклюшная, бруцеллезная и др.), 8 — к противовирусным (против натуральной оспы, бешенства, гриппа и др.). Также используются две риккетсиозные и антилептоспирозная вакцины. Перспективным направлением является создание синтетических, рекомбинантных и антиидиотипических вакцин.

Бактериофаги — это вирусы, которые проникают в бактериальные клетки, репродуцируются и вызывают их лизис. Они применяются для фагопрофилактики и фаготерапии инфекционных заболеваний. Преимущество фаготерапии заключается в возможности избирательного лизирования определенных микробов безвредно для пациента. Бактериофаги назначают при кишечных инфекциях, дисбактериозе, гнойных инфекциях и других состояниях. Возможны сочетания фаго- и химиотерапии.

Столбнячный анатоксин — инструкция по применению и аналоги

Анатоксин столбнячный адсорбированный (АС-анатоксин) – препарат для активной плановой иммунизации против столбняка и экстренной профилактики этого заболевания. В одной дозе (0,5 мл) содержится 10 ЕС (единиц связывания).

АС-анатоксин используется для плановой профилактики столбняка. Экстренная профилактика показана при:

• Травмах с повреждением кожи
• Обморожениях и ожогах 2-й, 3-й и 4-й степени
• Родов или абортов вне медицинских учреждений
• Укусах животных
• Гангрене и абсцессах.

Основной компонент – анатоксин столбнячный. В состав также входят гидроксид алюминия, мертиолят и формальдегид.

Препарат обладает антитоксическим, иммунокоррегирующим и иммуномодулирующим действием. Вакцина стимулирует иммунный ответ против столбнячной инфекции и образование антител.

Действие препарата обеспечивает временную резистентность к столбнячному токсину на несколько лет. Стойкая невосприимчивость достигается при неоднократном введении вакцины, частота которого регламентируется соответствующими документами.

Средняя цена составляет 130–150 руб.

АС-анатоксин производится в России в ампулах по 1 мл, содержащих две дозы. В упаковке – десять ампул.

Вакцина представляет собой белую суспензию с желтоватым оттенком, без посторонних примесей. При отстаивании может расслаиваться, образуя прозрачную жидкость с рыхлым осадком. Однородность восстанавливается встряхиванием.

Плановая вакцинация откладывается на послеродовый период, экстренная профилактика проводится при острой необходимости с мерами предосторожности. Препарат противопоказан в первом триместре беременности.

Постоянные противопоказания: гиперчувствительность к компонентам.

Временные противопоказания:

• Беременность (первый триместр для любого вида иммунизации, весь период для планового введения)
• Острые заболевания (вакцинация разрешена через месяц после выздоровления)
• Обострение хронических болезней (вакцина вводится через месяц после ремиссии)
• Обострения аллергии (допускается введение спустя 2–4 недели после ремиссии).

Хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре около 6°С. Замораживание противопоказано. Срок хранения – 3 года.

Микроген, Россия. Цена от 216 до 240 руб.

Препарат представляет собой смесь очищенных анатоксинов столбнячного и дифтерийного, адсорбированных на гидроксиде алюминия. Упаковка содержит 10 ампул по 0,5 мл (1 доза) или 1 мл (2 дозы).

Плюсы:

• Вакцинация против столбняка и дифтерии
• Слабореактогенный препарат (редко вызывает аллергию)

Минусы:

• Болезненный укол
• Плохое самочувствие в последующие дни после прививки.

Также в разделе

Внематочная беременность — основная причина внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Женщина может отметить появление боли внизу живота.

Первая помощь при переломах плеча, предплечья и кисти. Повреждения верхней конечности занимают первое место среди всех травм. Переломы плечевой кости делятся на проксимальные и дистальные.

Инородные тела уха и дыхательных путей. Дети иногда вкладывают в наружный слуховой проход различные предметы, а у взрослых это происходит случайно. Инородные тела могут вызвать серьезные осложнения.

Отравление антимускариновыми средствами. К ним относятся атропин, алкалоиды, родственные белладонне (гиосциамин и скополамин), а также синтетические производные (бензтропин, циклопентолат).

Альвеолит — воспаление лунки (альвеолы) удаленного зуба. Он возникает из-за экстракционной травмы и деструкции кровяного сгустка, что приводит к присоединению инфекции.

Особенности интенсивной терапии геморрагического шока. В патогенезе геморрагического шока ключевым фактором является острая гиповолемия, которая снижает венозный возврат к сердцу и сердечный выброс.

Отравление нейролептиками. К нейролептикам относятся производные фенотиазинов (аминазин, пропазин, левомепромазин, алимемазин, метеразин, этаперазин, трифтазин, фторфеназин).

Почечная колика (ПК) возникает из-за острого нарушения оттока мочи по верхним мочевым путям — чашечно-лоханочной системе почки и мочеточнику.

Классификация расстройств сознания. Важно правильно оценить тяжесть состояния больного, своевременно транспортировать его и провести неотложные лечебные мероприятия.

Повреждения мочеполовых органов. Различают открытые и закрытые повреждения мочеполовых органов.

Активно-пассивная профилактика столбняка

АС вводят в объеме 1 мл, предварительно ознакомившись с инструкцией к препарату. В другой участок тела вводят ПСЧИ 250 ME в/м. Если ПСЧИ отсутствует, вводят 3000 ME ПСС. Перед введением ПСС обязательно проводят внутрикожную пробу с лошадиной сывороткой, разведенной в пропорции 1:100, для определения чувствительности к белкам сыворотки. Ампула с сывороткой маркируется красным цветом. Пробу нельзя ставить, если в течение 1-3 суток перед введением ПСС была проведена проба с разведенным 1:100 антирабическим гаммаглобулином из сыворотки лошади.

Для постановки пробы используют индивидуальную ампулу, стерильные шприцы с делениями на 0,1 мл и тонкую иглу. Разведенную сыворотку вводят под кожу на сгибательной поверхности предплечья в объеме 0,1 мл. Реакцию контролируют через 20 минут. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения менее 1,0 см.

Проба положительная, если отек или покраснение диаметром 1,0 см и более. При отрицательной пробе ПСС (из ампулы, маркированной синим цветом) вводят подкожно в объеме 0,1 мл. Если реакции нет через полчаса, вводят оставшуюся дозу сыворотки. Вскрытая ампула с ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой в течение этого времени.

Людям с аллергическими заболеваниями и реакциями на аллергены, а также тем, кто ранее получал препараты с лошадиной сывороткой или гетерологичные гаммаглобулины, перед введением основной дозы ПСС рекомендуется применять антигистаминные препараты.

Лицам с положительной реакцией на внутрикожное введение 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки или на подкожное введение 0,1 мл ПСС дальнейшее введение ПСС противопоказано.

После введения ПСС и препаратов со столбнячным анатоксином у чувствительных лиц может развиться шок, поэтому необходимо организовать медицинское наблюдение за привитыми в течение 60 минут. Учреждение, проводящее прививки, должно быть обеспечено средствами противошоковой терапии.

Эффективность вакцин

Эффективность столбнячных анатоксинов подтверждена документально. В клинических испытаниях эффективность варьировала от 80% до 100%. Внедрение вакцинации против столбняка в США в 1940-х годах снизило частоту случаев с 0,4 на 100 000 населения в 1947 году до 0,02 на 100 000 в конце 1990-х. В двойном слепом контролируемом исследовании в сельском регионе Колумбии неонатальный столбняк не наблюдался у новорожденных матерей, получивших двукратные или трехкратные дозы вакцины. В невакцинированной контрольной группе уровень смертности составил 78 случаев на 1000 живорожденных. Единственным средством профилактики является прививка с эффективностью 95-100%. Стойкий иммунитет против дифтерии и столбняка сохраняется примерно 5 лет, после чего требуется ревакцинация каждые 10 лет.

Аналоги по АТХ

J07AM01 Столбнячный анатоксин

Анатоксин столбнячный очищенный адсорбированный жидкий для доноров (АС-анатоксин для доноров). Инструкция по медицинскому применению — РУ № ЛС-002154

Дата последнего изменения: 14.08.2013

Состав

Препарат содержит в 1 мл (1 доза) 40 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина, не более 1,1 мг алюминия гидроксида (сорбент), от 80 до 120 мкг мертиолята (консервант) и не более 200 мкг формальдегида.

Описание лекарственной формы

Суспензия желтовато-белого цвета, без посторонних включений. При отстаивании она разделяется на прозрачную надосадочную жидкость и рыхлый осадок, который полностью разбивается при встряхивании.

Характеристика

Препарат — это обезвреженный формальдегидом и нагреванием столбнячный токсин, очищенный от балластных белков и адсорбированный на гидроксиде алюминия.

Способ применения и дозы

AC-анатоксин для доноров вводят глубоко подкожно в подлопаточную область. Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения однородной взвеси.

Вскрытие ампул и вакцинацию проводят с соблюдением правил асептики и антисептики. Препарат во вскрытой ампуле не подлежит хранению.

Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, отсутствующей маркировкой, изменением физических свойств (изменение цвета, наличие нерастворимых хлопьев), истекшим сроком годности или при неправильном хранении.

AC-анатоксин для доноров используется в соответствии с «Инструкцией по иммунизации доноров для производства противостолбнячного иммуноглобулина».

Препарат вводят в следующих случаях:

1. Для первой ревакцинации доноров, получивших две инъекции АС-анатоксина, содержащего 20 ЕС/мл.
2. Для последующих ревакцинаций доноров с известным прививочным анамнезом через 5 лет после предыдущего введения препаратов, содержащих столбнячный анатоксин. Для ревакцинации доноров с неизвестным прививочным анамнезом, у которых в сыворотке крови при первичном обследовании обнаружено содержание столбнячного антитоксина (по ИФА) в пределах 0,01–4 ME в 1 мл.

Примечание: Донорам с содержанием антитоксина 8 или 16 ME следует вводить столбнячный анатоксин, содержащий 20 ЕС/мл.

При подборе доноров для иммунизации и плазмафереза необходимо руководствоваться общими положениями «Инструкции по медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы и клеток крови», утвержденной М3 РФ 16.11.98 г.

Побочные действия

AC-анатоксин для доноров является слабореактогенным препаратом. У некоторых доноров в первые два дня могут возникнуть кратковременные общие реакции, такие как повышение температуры и недомогание, а также местные реакции — болезненность, гиперемия и отечность. В редких случаях возможны аллергические реакции, включая отек Квинке, крапивницу и полиморфную сыпь, а также обострение аллергических заболеваний.

С учетом риска аллергических реакций у чувствительных лиц, за привитыми необходимо обеспечить наблюдение в течение 30 минут. Места иммунизации должны быть оснащены средствами противошоковой терапии.

Условия хранения

Условия хранения и транспортирования

Препарат хранят и транспортируют в недоступном для детей месте при температуре от 2 до 8 °С, в соответствии с СП 3.3.2.1248-03. Замораживание запрещено.

Меры предосторожности

При иммунизации с использованием АС-анатоксина необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:

• Пациент должен оставаться в медучреждении в течение получаса после вакцинации из-за возможной выраженной реакции на препарат.
• Перед введением вакцины необходимо оценить ее пригодность. Применение запрещено в случае обрыва этикетки, повреждений на стекле емкости, наличия подозрительных примесей, нерастворимого осадка или истечения срока годности.
• Ампула протирается спиртом дважды — до и после надреза.
• Кожа в месте прокола дезинфицируется ватой, пропитанной 70%-м спиртом. После введения вакцины проводится повторная дезинфекция.
• Для вакцинации используется только новая стерильная игла.

Показания к применению

Вакцинация АДС-М проводится в следующих случаях:

1. Плановая ревакцинация против дифтерии и столбняка для пациентов старше 16 лет с интервалом не менее 10 лет от предыдущей прививки АДС-М. Дальнейшие вакцинации зависят от эпидемической ситуации и уровня иммунизации в обществе.

2. Плановая иммунизация против дифтерии и столбняка детей от 7 лет, которые не получили прививки, и взрослых без данных о вакцинации. В этом случае необходимо провести три прививки АДС-М. Ревакцинация детей в возрасте 15-18 лет осуществляется с интервалом не менее 3 лет после последней прививки.

3. Профилактика дифтерии у контактных лиц от 7 лет в очагах инфекции: непривитые пациенты получают первичный комплекс вакцинации АДС-М (вакцинация и первая ревакцинация), а подлежащие ревакцинации в текущем году — очередную дозу вакцины. Для контактных лиц, иммунизированных по Календарю, если с последней прививки прошло не менее года, применяется дополнительная доза АД или АД-М-анатоксина в зависимости от возраста.

4. Экстренная иммунопрофилактика столбняка при необходимости плановой ревакцинации против дифтерии препаратом АДС-М.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания:

• анафилактический шок или токсическая эритема после предыдущего вакцинирования, аллергия на компоненты анатоксина;
• аллергические заболевания системного характера (экзема, бронхиальная астма, рецидивирующий ангионевротический отек);
• прогрессирующие органические заболевания нервной системы, эпилепсия, эпилептический синдром с судорогами чаще 2 раз в месяц;
• врожденный иммунодефицит и иммунодефицитные состояния, вызванные тяжелыми длительными заболеваниями (туберкулез, менингит, вирусные гепатиты);
• злокачественные заболевания крови.

Относительные противопоказания означают, что вакцинацию следует отложить на определенное время:

• острые инфекционные заболевания — не ранее 2-4 недель после выздоровления;
• обострение хронических заболеваний — после достижения полной или частичной ремиссии;
• беременность — как минимум до родов.

Пациентам с тромбоцитопенией или нарушением свертывания крови обычно проводят подкожное введение препарата.

Важно! Препарат нельзя вводить внутривенно или внутрикожно. Все возможные побочные реакции отмечаются редко (менее 0,01%).

Могут наблюдаться:

• повышение температуры до 39°С;
• аллергические реакции;
• головные боли;
• нарушение сна;
• понижение давления;
• нарушения пищеварения.

О всех возникших побочных проявлениях вакцинации необходимо сообщать врачу.

Варианты вакцин

Для профилактики столбняка детям вводят столбнячный анатоксин в составе комбинированных вакцин.

Существуют несколько типов противостолбнячных вакцин:
— АС – столбнячный анатоксин (используется при необходимости, например, при колотых травмах);
— АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина;
— АДС – адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина;
— АДС-м – адсорбированная дифтерийно-столбнячная вакцина с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина.

Также применяются вакцины «Бубо-Кок», «Бубо-М», «Инфанрикс Пента», «Инфанрикс Гекса», «Пентаксим», «Тетраксим» и «Инфанрикс».

Риск поствакцинальных осложнений

Как и при введении любой вакцины, в редких случаях могут возникать аллергические реакции на её компоненты. Эти осложнения связаны не с самой вакциной, а с количеством вспомогательных веществ в препарате, наличием у ребенка аллергии на них и, в некоторых случаях, с несоблюдением правил вакцинации. Согласно статистике поствакцинальных осложнений в США, с 1978 года не было зафиксировано ни одного случая тяжелых последствий от аллергических реакций на АКДС-вакцины, несмотря на около 80 миллионов проведенных прививок.

К редким специфическим осложнениям АКДС-вакцин относятся неврологические расстройства. Предполагается, что токсины коклюшной палочки (даже инактивированные) могут раздражать мозговые оболочки у небольшой группы восприимчивых детей. Осложнения в виде энцефалопатии возникают менее чем в 1 случае на 300 тысяч привитых.

В настоящее время судороги без повышения температуры не считаются осложнением от прививки. Исследования в Великобритании в 1960-1970-х годах показали одинаковую частоту судорог у привитых и непривитых детей. Первые проявления таких заболеваний, как эпилепсия или органическое поражение, связаны с прививкой лишь временным фактором.

Афебрильные судороги могут указывать на наличие органического поражения нервной системы, которое не было выявлено до прививки. В случае их возникновения необходимо провести всестороннее неврологическое обследование для постановки диагноза.

Побочные реакции

Если прививка проводится вакциной АКДС, следует учитывать, что она является одной из самых реактогенных и «тяжелых» для детей. Поствакцинальные реакции возникают в среднем у трети привитых, но не на каждую вакцинацию. Обычно они проявляются умеренным повышением температуры и легким недомоганием в течение суток после прививки. Все нежелательные явления при введении АКДС-вакцины развиваются не позднее чем через 72 часа и длятся не более 48-72 часов.

Другие вакцины против столбняка имеют низкую реактогенность, и постпрививочные реакции наблюдаются редко. Обычно такие прививки переносятся легко.

Часто отмечаются местные реакции: покраснение, отек, уплотнение или образование «шишки» в месте инъекции. Эти реакции нормальны и проходят самостоятельно. По данным Всемирной организации здравоохранения, прививка от столбняка может вызвать ряд побочных эффектов, которые не являются серьезными и легко поддаются лечению. К возможным побочным эффектам вакцины против столбняка относятся судороги, дерматиты, риниты, бронхиты и фарингиты.