Каждый из нас хотя бы раз в жизни сталкивался с ожогами кожи. В большинстве случаев они безопасны и не оставляют следов. Однако, если пораженная область большая и кожа деформирована, необходимо провести кожный трансплантат. Это поможет устранить или скрыть видимые дефекты.

Показания к пересадке кожи после ожога

Основные показания к трансплантации кожи — это сильные ожоги, затрагивающие глубокие слои дермы. Ожоги делятся на четыре степени:

• Первая степень — поражается поверхность кожи, возникает небольшая боль и покраснение. Такие травмы лечатся в домашних условиях с помощью медикаментов.
• Вторая степень — ожог затрагивает верхние слои эпидермиса, возникает жжение и могут появляться волдыри. Лечение осуществляется с помощью лечебных повязок, госпитализация не требуется.
• Третья степень (А и В) — сильная боль, поражаются глубокие подкожные слои, происходит некроз тканей. Операция для степени A показана только для устранения шрамов на лице и шее. Степень B охватывает все тело, так как затрагивается подкожно-жировая клетчатка.
• Четвертая степень — тяжелые ожоги, приводящие к обугливанию кожи, мышечной ткани и иногда костей. Кожный трансплантат необходим для спасения жизни пострадавшего.

Трансплантация

Показания к пересадке кожи возникают, когда верхние слои эпидермиса полностью отмирают, и естественное заживление невозможно. Пересадка защищает открытые раны от инфекции и осложнений. Современные методы операций позволяют восстановить поврежденную дерму и вернуть ей первоначальный вид без видимых рубцов. Показания к пересадке кожи включают:

• ожоги средней и тяжелой степени;
• трофические язвы на месте ожога;
• дефекты кожи на видимых участках;
• рубцы после заживления;
• обширные ожоги.

Особенно важно быстро провести пересадку кожи у детей с ожогами. Неправильное заживление может привести к скручиванию сухожилий и мышц, что вызывает пороки развития и проблемы с опорно-двигательным аппаратом.

При обширных и глубоких ожогах хирургическое вмешательство выполняется только после полного очищения раны и появления грануляционной ткани, что обычно происходит через 3 недели после травмы. Эта операция называется вторичной пластикой.

Ожог стопы четвертой степени.

Классификация трансплантатов для пересадки

Для трансплантации кожи предпочтительно использовать аутотрансплантат — материал, взятый у самого пациента. Если это невозможно, применяются аллотрансплантаты от живых или умерших доноров. В некоторых случаях врачи используют кожу животных, чаще всего свиней. В развитых клиниках также практикуется выращивание синтетической кожи — эксплантата.

Материал для трансплантации делится на три типа в зависимости от глубины поражения:

• Тонкие — до 3 мм. Состоят из верхнего и дополнительного слоев кожи с небольшим количеством эластичных волокон.
• Средние — 3-7 мм. Содержат сетчатый слой, богатый эластичными волокнами.
• Толстые — до 1,1 см. Включают все слои дермы.

Выбор материала зависит от места и размера ожога, а также индивидуальных особенностей пациента.

Места взятия трансплантата

Материал для трансплантации кожи берут из следующих участков:

• желудок;
• внутренняя часть бедра;
• руки;
• боковые поверхности грудины;
• спина;
• ягодицы.

Выбор места зависит от толщины трансплантата, но чаще всего используются ягодицы или спина, так как эти области можно прикрыть одеждой.

Как и любая хирургическая процедура, пересадка кожи требует подготовки. Пациенту назначают анализы, диагностику, включая дифференциальную диагностику и визуальный осмотр, а также подготовку к анестезии.

Перед пересадкой проводится механическая очистка раны от некротизированных и поврежденных тканей. Необходимо удалить весь эпителий, который не подлежит восстановлению, иначе трансплантат не приживется.

За несколько дней до процедуры организм готовят к улучшению функций:

• обработка раны местными антисептиками;
• при наличии инфекции используются повязки с антисептическими и пенициллиновыми мазями, борной кислотой; их отменяют за 3 дня до процедуры;
• переливание крови или плазмы;
• прием витаминов для поддержания общего состояния здоровья.

Непосредственно перед операцией нельзя есть и пить, кишечник должен быть пустым.

Техника и особенности проведения процедуры

Процесс трансплантации включает два этапа: сбор биологического материала и саму операцию. Если кожа пересаживается от внешнего донора, первый этап не требуется.

Взятие биоматериала

Больного вводят в наркоз. Отбор материала начинается с определения формы и размера кожного лоскута для закрытия ожоговой раны. Врач накладывает на рану целлофановую пленку и очерчивает ее контуры.

Кожу на месте среза подготавливают: участок промывают мыльным раствором и несколько раз обрабатывают медицинским спиртом. Затем шаблон накладывают на кожу, и скальпелем вырезают необходимый лоскут. Полученный образец покрывают дерматиновым клеем и помещают в специальный барабан для истончения кожи до нужной толщины. Если площадь разреза большая, используют дерматом, который позволяет сразу измерить необходимую толщину дермы. На рану накладывают кровоостанавливающие и антисептические препараты, затем асептическую повязку. Донорские раны обычно неглубокие и заживают быстро и без осложнений.

Операция по пересадки кожи после ожога

На рану наносят антисептик или физиологический раствор. В некоторых случаях необходимо выровнять дно раны, удалить отмершие ткани и иссечь затвердевшие рубцы по краям. Лоскут кожи, полученный при разрезании, переносят на салфетку и прикладывают к месту ожога. Марлю осторожно прижимают к трансплантату для его фиксации. Края сшивают капроновыми швами, затем рану перевязывают и закрывают стерильной повязкой. Первую повязку меняют через 5-7 дней после процедуры, в зависимости от площади пересаженной кожи.

Если требуется трансплантат на небольшом участке, его собирают целиком. Для больших участков кожу переносят по частям или накладывают с помощью микроразрезов, которые можно растянуть до нужного размера.

Консервированная кожа трупа используется, если аутотрансплантаты недоступны или требуется временное покрытие раны. Это хороший заменитель кожи пациента. Перед нанесением на ожог консервированную кожу пропитывают раствором с пенициллином и фиксируют тонкими швами. Место пересадки дезинфицируют и накрывают повязкой.

Противопоказания к проведению пересадки кожи

Кожная пластика при ожогах безопасна, но, как и любое медицинское вмешательство, имеет противопоказания. Кожные трансплантаты не выполняются на некротических ранах. После травмы и операции должно пройти от 3 до 4 недель. Дермопластику не следует проводить при воспалительном процессе или затвердении, так как это приведет к 100% отторжению трансплантата. К абсолютным противопоказаниям относятся:

• сильная кровопотеря;
• шоковое состояние;
• плохие результаты тестов;
• психические расстройства;
• нарушения работы внутренних органов;
• кровоизлияние или обширная гематома на месте ожога;
• инфекционное заболевание.

Если результаты диагностических тестов неудовлетворительны, операцию переносят на более благоприятный период.

Возможные осложнения после пересадки

Основные условия успешной работы — правильная подготовка, соблюдение сроков и уход. Однако даже при выполнении всех правил организм может отторгнуть пересаженную кожу. Это может произойти, если в ране окажутся гной или отмершие ткани. В случае отторжения потребуется повторная операция с новым забором биоматериала. При неполном отторжении возможна частичная трансплантация: оставляют имплантированную часть, а некротическую заменяют на новую.

Даже после успешной трансплантации могут возникнуть язвы и уплотнения на месте пересадки. В таком случае необходима консультация врача, который определит, как их устранить. Также возможны осложнения, такие как:

• кровотечение;
• нарушение чувствительности;
• инфекция;
• нагноение;
• нарушение двигательных функций.

При появлении негативных симптомов следует обратиться к врачу-специалисту.

Уход за раной — важная часть послеоперационного восстановления.

Особенности ухода и реабилитации после трансплантации

Период восстановления делится на три этапа. Первый — через 2-3 дня после процедуры, когда кожа начинает адаптироваться. Второй этап — регенерация, продолжающаяся 2-2,5 месяца. В это время необходимо защищать участок с пересаженной кожей от повреждений. Повязку можно снимать только с разрешения врача.

Уход за раной — важная часть послеоперационного процесса. Процедуры проводятся в клинике с использованием стерильных материалов. Для домашнего ухода врач назначает обезболивающие и специальные мази для поддержания водного баланса в ране. Важно не допускать высыхания кожи в месте пересадки, чтобы избежать сильного зуда. Рекомендации врача перед выпиской включают:

• Своевременную смену повязки;
• Постельный режим;
• Избегание намокания раны;
• Обильное питье;
• Отказ от алкоголя;
• Прием витаминов;
• Правильное питание.

Третий этап — реабилитация, которая занимает около 3 месяцев. При соблюдении всех рекомендаций врача восстановление проходит быстро и без осложнений, после чего человек может вернуться к обычной жизни.

Лечение глубоких ожогов кожи методом трансплантации аутологичной (собственной, аутокожи) или донорской: консервированной кадаверной кожи (аллокожи)

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ

11. Показаниями к трансплантации аутокожи являются:

• ожоги ШБ IV степени любой площади;
• раны другой этиологии: после операций, травм, гнойно-воспалительных процессов, трофические язвы.

12. Показаниями к трансплантации аллокожи при лечении ожогов являются:

12.1. ожоги ШБ IV степени на площади более 10% поверхности тела, если невозможно провести одномоментную аутотрансплантацию кожи из-за обильного кровотечения во время некрэктомии или невозможности радикальной некрэктомии.

12.2. дефицит собственных донорских ресурсов кожи;

12.3. невозможность провести аутотрансплантацию кожи одновременно с некрэктомией из-за тяжести состояния пациента;

12.4. временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;

12.5. ожоги III А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран;

12.6. подготовка гранулирующих ран к аутотрансплантации кожи у пациентов с вялотекущим раневым процессом, с заменой аллотрансплантатов на перевязках по мере необходимости.

13. Общее состояние, возраст пациента, обширность поражения, локализация ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа определяют сроки оперативного вмешательства и способ восстановления кожного покрова.

14. Трансплантация кожи должна проводиться на раны без некроза и гнойного отделяемого. Это достигается радикальной некрэктомией и последующим лечением.

15. Предоперационное обследование пациентов проводится в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и реабилитации пациентов с термическими поражениями (примечания в конце текста).

16. Подготовка ран к трансплантации кожи возможна при отсутствии противопоказаний. Противопоказаниями к некрэктомии являются:

16.1. признаки шока: гипотензия, тахикардия, анурия или олигоурия, гипотермия, гемоконцентрация;

16.2. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в переходной и гипокоагуляционной стадиях (фибриноген менее 3 г/л или более 7 г/л, протромбин менее 70% или более 120%, тромбиновое время более 16 сек, антитромбин-Ш менее 75%, АЧТВ более 37 сек);

16.3. тромбоцитопения менее 120×10^9/л;

16.4. анемия менее 110 г/л.

17. Общая подготовка пациента к операции включает:

17.1. анальгезию и антибактериальную терапию при необходимости, согласно клиническому протоколу;

17.2. коррекцию анемии, гемостаза и водно-электролитного баланса — трансфузия эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, концентрата тромбоцитов, переливание растворов до достижения следующих параметров:

• гемоглобин — не менее 110 г/л,
• гематокрит — 0,28-0,4,
• тромбоциты — не менее 120×10^9/л,
• фибриноген — от 3 до 7 г/л,
• антитромбин-Ш — не менее 75%,
• АЧТВ — 25-45 сек.

17.3. нутритивную поддержку:

• энтерально, включая дополнительное питание до необходимого калоража, применение питательных смесей для ожоговых больных, зондовое питание при невозможности приема пищи;

• парентерально, с учетом возрастной потребности, под контролем гликемии и потерь азота, с использованием растворов глюкозы, аминокислот, жировых эмульсий, витаминов и микроэлементов.

17.4. комплексную терапию для устранения тканевой гипоксии и восстановления микроциркуляции в ране, включая применение низко- и среднемолекулярных декстранов, дезагрегантов и гипербарическую оксигенацию при необходимости.

18. При невозможности одномоментного закрытия ран путем несвободной кожной пластики или трансплантации кожи проводится подготовка гранулирующих ран до появления критериев готовности к трансплантации. Критерии готовности:

• отсутствие некротических тканей на ране;
• отсутствие выраженной экссудации;
• равномерные, мелкозернистые грануляции, розовые или красные, без выраженной кровоточивости;
• выраженная адгезивность гранулирующих ран;
• наличие активной краевой эпителизации.

19. В процессе подготовки гранулирующих ран проводится местная терапия:

• повязочный метод с антисептиками, антибактериальными мазями, кремами и раневыми покрытиями, с контролем бактериологического исследования;

• аппаратное воздействие на рану с использованием ультразвуковой кавитации и гидрохирургических систем при необходимости.

20. Перед первым этапом подготовки ран к трансплантации — хирургической некрэктомией необходимо:

• определить сроки и объем операции;
• выбрать метод некрэктомии и прогнозировать кровопотерю;
• подготовить трансфузионные среды для восполнения кровопотери и коррекции гемостаза;
• выбрать методы закрытия раневых дефектов в зависимости от их локализации, площади и глубины.

План операции должен быть изложен в медицинской карте.

21. Для предотвращения интраоперационной гипотермии необходимо использовать системы обогрева пациента и инфузионных сред.

22. Некрэктомия может сопровождаться значительной кровопотерей. При выполнении операции во второй или третьей стадиях ДВС-синдрома и при тромбоцитопении кровопотеря может быть критической. Для уменьшения объема кровопотери необходимо:

• в предоперационном периоде дополнительно провести инфузию изотонического раствора для гемодилюции;
• выполнять некрэктомию на конечности под жгутом;
• производить инфильтрацию мягких тканей 0,9% раствором хлорида натрия с эпинефрином;
• осуществлять гемостаз аппаратными методами, избегая глубокого коагуляционного некроза;
• останавливать капиллярное кровотечение аппликацией с эпинефрином.

23. Для восполнения кровопотери, помимо инфузии растворов, проводится трансфузия эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Объем трансфузии зависит от обширности некрэктомии и кровопотери, с целью достижения параметров системы крови и гемостаза, указанных в пункте 17.2.

24. Трансплантация кожи возможна при следующих условиях:

• гемодинамическая стабильность пациента;
• параметры системы крови и гемостаза: гемоглобин — не менее 110 г/л, гематокрит — 0,28-0,4, тромбоциты — не менее 120×10^9/л, фибриноген — 3-7 г/л, антитромбин-Ш — не менее 75%, АЧТВ — 25-37 сек, протромбин — 70%-120%, тромбиновое время — 14-16 сек.

25. Трансплантация аутокожи и аллокожи выполняется в операционной под анестезией, метод которой определяется клинической ситуацией.

26. Для предотвращения интраоперационной гипотермии необходимо использовать системы обогрева пациента и инфузионных сред.

27. Забор аутотрансплантатов осуществляется с предварительно обработанных участков кожи с дерматомами толщиной 0,2-0,7 мм. Площадь трансплантатов должна соответствовать площади раневого дефекта.

28. Для уменьшения кровопотери при заборе трансплантатов большой площади необходимо производить инфильтрацию мягких тканей 0,9% раствором хлорида натрия с эпинефрином.

29. При аутотрансплантации на косметически и функционально важных областях используется цельный неперфорированный расщепленный трансплантат, за исключением случаев дефицита донорских ресурсов и тяжести состояния пациента.

30. Донорские раны после забора аутотрансплантатов закрываются асептическими повязками для ведения ран сухим полуоткрытым методом или с антисептическими мазями.

31. Размораживание аллотрансплантатов производится за 60 минут до трансплантации, помещая пакеты на полку холодильника при температуре +4 — +8°С, затем в стерильный сосуд с 0,9% раствором хлорида натрия комнатной температуры на 30 минут.

32. Раны перед трансплантацией промываются антисептиками и просушиваются стерильными салфетками.

33. Кожные трансплантаты могут быть использованы цельными, перфорированными или сетчатыми с коэффициентом перфорации 1:1,5 — 1:2-1:3.

34. Трансплантаты укладываются на подготовленные раневые поверхности и фиксируются швами или скобами.

35. Поверх трансплантатов укладываются тугие стерильные повязки с антисептиками и фиксируются марлевыми и бинтовыми повязками.

36. После операции пациент переводится в палату ожогового (хирургического или травматологического) отделения или в реанимацию при тяжелом состоянии.

37. В послеоперационном периоде пациенту проводится терапия и лабораторный мониторинг согласно клиническому протоколу.

38. Нутритивная поддержка в послеоперационном периоде важна. Взрослый пациент должен получать не менее 50-60 ккал/кг массы тела, дети — не менее 100 ккал/кг.

39. Для профилактики отторжения трансплантатов используются глюкокортикостероиды местно или парентерально в начальной дозе 1 мг/кг в сутки с последующим снижением.

40. При необходимости выполняется иммобилизация оперированного сегмента тела.

41. Сроки перевязок определяются индивидуально в зависимости от состояния пациента и течения раневого процесса. При необходимости перевязка проводится в операционной под общей анестезией.

42. После аллотрансплантации кожи, по мере отторжения, трансплантаты удаляются, при необходимости проводится повторная аллотрансплантация, а при готовности ран — аутотрансплантация кожи.

Примечание: Приложение 1 «Клинический протокол диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями» к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.08.2009 г. №781.

Литература:

1. Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
2. Киржанова Е. А., Хуторянский В. В., Балабушевич Н. Г., Харенко А. В., Демина Н. Б. Методы анализа мукоадгезии: от фундаментальных исследований к практическому применению в разработке лекарственных форм. Разработка и регистрация лекарственных средств. 2014; 3(8): 66–80. DOI: 10.33380/2305-2066-2019-8-4-27-31.
3. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение I // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 2. С. 71-77.
4. mdc51.ru.
5. diseases.medelement.com.
6. Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
7. Sprengel, «Pragmatische Geschichte der Heilkunde».