Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела

Термические ожоги возникают при воздействии на кожу пламени, пара, горячих жидкостей и сильного теплового излучения.

Химические ожоги возникают из-за контакта с агрессивными веществами, чаще всего крепкими растворами кислот и щелочей, которые быстро вызывают омертвение тканей.

Код протокола: E-023 «Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела»

Профиль: скорая медицинская помощь

Цель этапа: стабилизация жизненно важных функций организма

Коды по МКБ-10: T20-T25 — термические ожоги наружных поверхностей тела, уточненные по локализации

Включает: термические и химические ожоги:

— первой степени [эритема]

— второй степени [пузыри] [потеря эпидермиса]

— третьей степени [глубокий некроз подлежащих тканей] [утрата всех слоев кожи]

T20 — термические и химические ожоги головы и шеи

Включает:

• глаза и другие области лица, головы и шеи
• губы
• виска
• волосистой части головы
• носа
• уха

Исключает: термические и химические ожоги:

— ограниченные областью глаза и его придаточного аппарата (T26.-)

— рта и глотки (T28.-)

Коды:
— T20.0 — термический ожог головы и шеи неуточнённой степени
— T20.1 — термический ожог головы и шеи первой степени
— T20.2 — термический ожог головы и шеи второй степени
— T20.3 — термический ожог головы и шеи третьей степени
— T20.4 — химический ожог головы и шеи неуточнённой степени
— T20.5 — химический ожог головы и шеи первой степени
— T20.6 — химический ожог головы и шеи второй степени
— T20.7 — химический ожог головы и шеи третьей степени

T21 — термические и химические ожоги туловища

Включает:

• боковой стенки живота
• вульвы
• заднего прохода
• межлопаточной области
• молочной железы
• мошонки
• паховой области
• полового члена
• половой губы (большой и малой)
• промежности
• спины
• стенки грудной и брюшной полостей
• ягодичной области
• яичка

Исключает: термические и химические ожоги:

— лопаточной области (T22.-)

— подмышечной впадины (T22.-)

Коды:
— T21.0 — термический ожог туловища неуточнённой степени
— T21.1 — термический ожог туловища первой степени
— T21.2 — термический ожог туловища второй степени
— T21.3 — термический ожог туловища третьей степени
— T21.4 — химический ожог туловища неуточнённой степени
— T21.5 — химический ожог туловища первой степени
— T21.6 — химический ожог туловища второй степени
— T21.7 — химический ожог туловища третьей степени

T22 — термические и химические ожоги области плечевого пояса и верхней конечности (исключая запястье и кисть)

Включает:

• лопаточную область
• подмышечную область
• руки (любой части, кроме запястья и кисти)

Исключает: термические и химические ожоги:

— межлопаточной области (T21.-)

— только запястья и кисти (T23.-)

Коды:
— T22.0 — термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности неуточнённой степени
— T22.1 — термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности первой степени
— T22.2 — термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности второй степени
— T22.3 — термический ожог области плечевого пояса и верхней конечности третьей степени
— T22.4 — химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности неуточнённой степени
— T22.5 — химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности первой степени
— T22.6 — химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности второй степени
— T22.7 — химический ожог области плечевого пояса и верхней конечности третьей степени

T23 — термические и химические ожоги запястья и кисти

Включает:

• большой палец (ногтя)
• ладонь
• палец (ногтя)

Коды:
— T23.0 — термический ожог запястья и кисти неуточнённой степени
— T23.1 — термический ожог запястья и кисти первой степени
— T23.2 — термический ожог запястья и кисти второй степени
— T23.3 — термический ожог запястья и кисти третьей степени
— T23.4 — химический ожог запястья и кисти неуточнённой степени
— T23.5 — химический ожог запястья и кисти первой степени
— T23.6 — химический ожог запястья и кисти второй степени
— T23.7 — химический ожог запястья и кисти третьей степени

T24 — термические и химические ожоги тазобедренного сустава и нижней конечности (исключая голеностопный сустав и стопу)

Включает: ноги (любой части, исключая голеностопный сустав и стопу)

Исключает: термические и химические ожоги только голеностопного сустава и стопы (T25.-)

Коды:
— T24.0 — термический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности неуточнённой степени
— T24.1 — термический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности первой степени
— T24.2 — термический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности второй степени
— T24.3 — термический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности третьей степени
— T24.4 — химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности неуточнённой степени
— T24.5 — химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности первой степени
— T24.6 — химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности второй степени
— T24.7 — химический ожог области тазобедренного сустава и нижней конечности третьей степени

T25 — термические и химические ожоги области голеностопного сустава и стопы

Включает: пальцы ног

Коды:
— T25.0 — термический ожог области голеностопного сустава и стопы неуточнённой степени
— T25.1 — термический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени
— T25.2 — термический ожог области голеностопного сустава и стопы второй степени
— T25.3 — термический ожог области голеностопного сустава и стопы третьей степени
— T25.4 — химический ожог области голеностопного сустава и стопы неуточнённой степени
— T25.5 — химический ожог области голеностопного сустава и стопы первой степени
— T25.6 — химический ожог области голеностопного сустава и стопы второй степени
— T25.7 — химический ожог области голеностопного сустава и стопы третьей степени

ТЕРМИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ МНОЖЕСТВЕННОЙ И НЕУТОЧНЕННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ (T29-T32)

T29 — термические и химические ожоги нескольких областей тела

Включает: термические и химические ожоги, классифицированные более чем в одной из рубрик T20-T28

Коды:
— T29.0 — термические ожоги нескольких областей тела неуточнённой степени
— T29.1 — термические ожоги нескольких областей тела с указанием не более чем первой степени
— T29.2 — термические ожоги нескольких областей тела с указанием не более чем второй степени
— T29.3 — термические ожоги нескольких областей тела с указанием хотя бы на один ожог третьей степени
— T29.4 — химические ожоги нескольких областей тела неуточнённой степени
— T29.5 — химические ожоги нескольких областей тела с указанием не более чем первой степени
— T29.6 — химические ожоги нескольких областей тела с указанием не более чем второй степени
— T29.7 — химические ожоги нескольких областей тела с указанием хотя бы на один химический ожог третьей степени

T30 — термические и химические ожоги неуточнённой локализации

Исключает: термические и химические ожоги с установленной площадью пораженной поверхности тела (T31-T32)

Коды:
— T30.0 — термический ожог неуточнённой степени неуточнённой локализации
— T30.1 — термический ожог первой степени неуточнённой локализации
— T30.2 — термический ожог второй степени неуточнённой локализации
— T30.3 — термический ожог третьей степени неуточнённой локализации
— T30.4 — химический ожог неуточнённой степени неуточнённой локализации
— T30.5 — химический ожог первой степени неуточнённой локализации
— T30.6 — химический ожог второй степени неуточнённой локализации
— T30.7 — химический ожог третьей степени неуточнённой локализации

T31 — термические ожоги, классифицированные по площади пораженной поверхности тела

Примечание: эту рубрику используют для статистической разработки, если локализация термического ожога не уточнена; при уточненной локализации можно использовать как дополнительный код с рубриками T20-T29

Коды:
— T31.0 — термический ожог менее 10% поверхности тела
— T31.1 — термический ожог 10-19% поверхности тела
— T31.2 — термический ожог 20-29% поверхности тела
— T31.3 — термический ожог 30-39% поверхности тела
— T31.4 — термический ожог 40-49% поверхности тела
— T31.5 — термический ожог 50-59% поверхности тела
— T31.6 — термический ожог 60-69% поверхности тела
— T31.7 — термический ожог 70-79% поверхности тела
— T31.8 — термический ожог 80-89% поверхности тела
— T31.9 — термический ожог 90% поверхности тела и более

T32 — химические ожоги, классифицированные по площади пораженной поверхности тела

Примечание: эту рубрику используют для статистики, если локализация химического ожога не уточнена; при уточненной локализации можно использовать как дополнительный код с рубриками T20-T29

Коды:
— T32.0 — химический ожог менее 10% поверхности тела
— T32.1 — химический ожог 10-19% поверхности тела
— T32.2 — химический ожог 20-29% поверхности тела
— T32.3 — химический ожог 30-39% поверхности тела
— T32.4 — химический ожог 40-49% поверхности тела
— T32.5 — химический ожог 50-59% поверхности тела
— T32.6 — химический ожог 60-69% поверхности тела
— T32.7 — химический ожог 70-79% поверхности тела
— T32.8 — химический ожог 80-89% поверхности тела
— T32.9 — химический ожог 90% поверхности тела и более

Содержание

1. Описание
2. Симптомы
3. Причины
4. Лечение
5. Основные медицинские услуги
6. Клиники для лечения

Названия

T20-T32. Термические и химические ожоги.

Описание

Ожог — это повреждение тканей организма, вызванное высокой температурой или воздействием химических веществ, таких как щелочи, кислоты и соли тяжёлых металлов.

Симптомы

Различают четыре степени ожога:

1. Покраснение кожи.
2. Образование пузырей.
3. Омертвение всей толщины кожи.
4. Обугливание тканей.

Тяжесть ожога зависит от площади и глубины повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение, тем тяжелее течение ожоговой травмы. Первая помощь при ожогах включает прекращение воздействия внешних факторов и обработку раны.

Причины

Можно выделить термические, химические, электрические и радиационные ожоги.

Лечение

Само- и взаимопомощь играют важную роль в оказании первой помощи. Их основная цель — прекратить воздействие поражающего фактора на пострадавшего. Например, при термическом ожоге необходимо убрать контакт с источником ожога и охладить поражённую поверхность под прохладной проточной водой в течение 15–20 минут (если целостность кожи не нарушена); это следует сделать не позднее 2 часов после получения ожога. При электрическом поражении важно прервать контакт с источником тока, а при химических ожогах — смыть или нейтрализовать активное вещество.

На этом этапе нельзя использовать масляные мази и жиросодержащие продукты. Распространено заблуждение, что ожог нужно смазывать чем-то жирным, например, сметаной или растительным маслом. Это недопустимо, так как усугубляет тяжесть поражения, а медицинскому персоналу в больнице придётся удалять масляную плёнку, причиняя дополнительные страдания. Не рекомендуется самостоятельно удалять сгоревшую одежду с пострадавшего, так как это может привести к отслоению кожи, кровотечению и инфицированию раны.

Если у вас нет необходимых навыков и оборудования, а первая врачебная помощь доступна в течение часа, не следует проводить первичную обработку раны самостоятельно. Без обезболивания этот процесс причинит дополнительные страдания и может привести к шоку. Также, при обработке раны в полевых условиях неизбежно возникнет кровотечение и возрастёт риск инфицирования.

Основные медуслуги по стандартам лечения

Клиники для лечения с лучшими ценами

Цена	Всего: 442 в 23 городах

Подобранные клиники	Телефоны	Город (метро)	Рейтинг	Цена услуг
Клиника функциональных нарушений на Габричевского	+7(495) 363..показать Запись: +7(499) 116-82-39, +7(495) 363-07-54, +7(499) 654-08-00	Москва (м. Щукинская)	4.6	19190₽ (90%*)
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова	+7(812) 292..показать +7(812) 292-34-35, +7(812) 292-32-86	Санкт-Петербург (м. Площадь Ленина)	—	61660₽ (90%*)
АО «Медицина» во 2-м Тверском-Ямском переулке	+7(495) 229..показать Запись: +7(499) 116-82-39, +7(495) 229-00-03, +7(495) 775-74-78	Москва (м. Маяковская)	4.4	110450₽ (90%*)
К+31 на Лобачевского	+7(499) 999..показать Запись: +7(499) 116-82-39, +7(499) 999-31-31, +7(800) 777-31-31	Москва (м. Проспект Вернадского)	4.4	122950₽ (90%*)
Клиника №1 в Люблино	+7(499) 519..показать Запись: +7(499) 116-82-39, +7(499) 519-35-40, +7(495) 641-06-06, +7(495) 770-60-60	Москва (м. Люблино)	4.8	20760₽ (80%*)
ФГБУ КДЦ с поликлиникой	..показать +7	Санкт-Петербург (м. Крестовский остров)	—	20890₽ (80%*)
Городская больница Святого Георгия на Северном	+7(812) 511..показать Запись: +7(499) 116-82-39, +7(812) 511-96-00, +7(812) 576-50-50, +7(812) 511-95-00, +7(812) 510-01-49	Санкт-Петербург (м. Озерки)	4.1	25895₽ (80%*)
Бест Клиник на Новочерёмушкинской	+7(499) 519..показать Запись: +7(499) 116-82-39, +7(499) 519-33-09, +7(499) 490-89-29	Москва (м. Профсоюзная)	4.7	26162₽ (80%*)
МЕДСИ на Полянке	+7(495) 730..показать +7(495) 730-57-23, +7(495) 152-55-46	Москва (м. Полянка)	—	26400₽ (80%*)
МЕДСИ на Ленинградском проспекте	+7(495) 229..показать +7(495) 229-18-75, +7(495) 152-55-46	Москва (м. Аэропорт)	—	26400₽ (80%*)
* — клиника не предоставляет 100% выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену.

Определение и общие сведения[править]

В настоящее время почти половина пациентов с ожогами 70% поверхности тела выживает. В лечении тяжелых ожогов важны методы интенсивной терапии и искусственного питания. Раннее начало искусственного питания помогает предотвратить кахексию, вызванную усиленным катаболизмом. Раннее иссечение некротизированных тканей сокращает сроки госпитализации и ускоряет реабилитацию.

Этиология и патогенез[править]

Клинические проявления[править]

I. Первые 72 часа после получения ожога

1. Анамнез собирают одновременно с физикальным исследованием и оказанием первой помощи.

   а. Ожоговый анамнез: выясняют, когда (время получения ожога), где (в закрытом или открытом пространстве; если в закрытом — как долго), как (ошпаривание, прикосновение и т. д.) и чем (горячая вода, пламя, химическое вещество, электричество) был получен ожог. Уточняют, какая первая помощь была оказана, и состояние больного во время транспортировки.

   б. Общий анамнез: предшествующие заболевания, перенесенные операции, аллергия, принимаемые лекарства, семейный анамнез, болезни сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

2. Физикальное исследование

   а. Общий осмотр необходим для выявления сопутствующих повреждений.

   б. Оценка тяжести ожога помогает спланировать инфузионную терапию и хирургическое лечение, а также определить прогноз.

   1) Площадь поражения. У взрослых площадь обожженной поверхности проще всего оценить по правилу девяток: голова и шея — 9%, руки — по 9%, передняя и задняя поверхности туловища — по 18%, ноги — по 18%, промежность — 1%. У детей пропорции зависят от возраста, поэтому используют таблицу Лунда-Браудера. Площадь ладони составляет примерно 1% общей площади тела и может использоваться для оценки при ожогах менее 10%.

   2) Глубина поражения. Степень ожога иногда трудно определить. В США используется трехстепенная классификация: поверхностные, дермальные и глубокие ожоги.

   Площадь интактной поверхности тела. Отмечают расположение неповрежденных участков кожи и рассчитывают площадь неповрежденной поверхности. Это позволяет проверить правильность расчета площади ожога и спланировать трансплантацию кожи.

Первая медицинская помощь в приемном отделении включает обеспечение проходимости дыхательных путей, восстановление и стабилизацию кровообращения и дыхания, оценку сопутствующих повреждений. В первые часы после травмы основное внимание уделяют лечению шока, а не ожоговой раны.

а. Обеспечивают проходимость дыхательных путей.

б. Измеряют основные физиологические показатели, включая температуру тела.

в. Раздевают и взвешивают больного.

г. Устанавливают венозные катетеры большого диаметра.

д. Начинают инфузию раствора Рингера с лактатом.

е. Определяют площадь ожогов II и III степени.

ж. Рассчитывают потребность в растворах для инфузионной терапии.

з. Устанавливают мочевой катетер.

и. Устанавливают назогастральный зонд (при ожогах более 25% поверхности тела).

к. Назначают в/в седативные средства, постепенно увеличивая дозу.

л. Проводят профилактику столбняка.

м. Накрывают больного чистой простыней.

н. Госпитализируют больного или направляют в ожоговый центр.

4. Показания к госпитализации

   а. Взрослые с ожогами II степени более 15% поверхности тела.

   б. Дети с ожогами II степени более 10% поверхности тела.

   в. Ожоги III степени более 2% поверхности тела.

   г. Термическое поражение органов дыхания (даже без ожогов кожи).

   д. Ожоги лица, обеих кистей, промежности или обеих стоп.

   е. Электрический ожог.

   ж. Подозрение на жестокое обращение или плохой уход за ребенком.

   з. Группа риска (младше 3 лет или старше 65 лет); сопутствующие заболевания.

Существует множество способов восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) — солевыми и коллоидными растворами. Наиболее распространена парклендская пропись, но она лишь ориентир для инфузионной терапии. Необходимо внимательно следить за состоянием больного и корректировать скорость инфузии в зависимости от его реакции.

1. Парклендская пропись (восстановление ОЦК солевыми растворами)

   а. Первые 24 часа

   1) Раствор Рингера с лактатом: суточное количество = 4 мл × вес тела (кг) × процент обожженной поверхности тела.

   2) Скорость инфузии: 50% суточного количества — в первые 8 часов, 25% — во вторые 8 часов, 25% — в третьи 8 часов.

   3) Коллоидные растворы в первые 16-24 часа обычно не нужны.

   б. Вторые 24 часа

   1) Возмещают потери воды за счет испарения через раневую поверхность и минимальные потребности в воде. В зависимости от концентрации натрия в плазме используют различные сочетания 5% глюкозы и 0,9% NaCl. К каждому литру вводимых растворов добавляют 20 мэкв KCl.

   а) Потери воды за счет испарения:

   Взрослые: объем (мл/ч) = (25 + процент обожженной поверхности тела) × общая площадь поверхности тела (м²).

   Дети: объем (мл/ч) = (35 + процент обожженной поверхности тела) × общая площадь поверхности тела (м²).

   б) Минимальные потребности в воде: 1500 мл/м²/сут.

   2) В течение четвертых 8 часов после ожога вводят коллоидные растворы — свежезамороженную плазму или 25% человеческий альбумин. Детям коллоидные растворы можно начинать вводить через 12-16 часов после ожога, если предыдущая терапия неэффективна или нужно увеличить онкотическое давление крови.

2. Мониторинг

Регулярно оценивают эффективность лечения и корректируют его для достижения следующих показателей:

а. Ясное сознание.

б. Основные физиологические показатели:

1) Систолическое АД более 120 мм рт. ст. (у взрослых).

2) ЧСС менее 120 уд/мин (у взрослых).

3) Температура тела 37-39°C.

4) Частота дыхания 12-20 уд/мин.

в. Диурез:

1) 1,0-2,0 мл/кг/ч — у детей.

2) 0,5-1,0 мл/кг/ч — у взрослых.

г. ЦВД 5-10 см вод. ст.; катетер Свана-Ганца позволяет измерить ДЗЛА и сердечный выброс, что помогает точнее оценить водный баланс.

д. Анализ крови (электролиты, альбумин, глюкоза, АМК, креатинин) — в нормальных пределах.

е. Газы артериальной крови и гематокрит — в нормальных пределах.

3. Причины неэффективности инфузионной терапии

   а. Недооценка тяжести ожога.

   б. Поражение органов дыхания.

   в. Глубокие или электрические ожоги.

   г. Позднее начало инфузионной терапии.

   д. Сопутствующая травма.

   е. Предшествующее обезвоживание (например, из-за алкоголя).

   ж. Быстрое развитие паралитической кишечной непроходимости.

Поражение органов дыхания негативно сказывается на состоянии пострадавшего и ухудшает прогноз.

1. Диагностика

   а. Ожог получен в закрытом помещении.

   б. Ожоги лица, опаленные волоски в носу.

   в. Черная мокрота (патогномоничный признак).

   г. Стридор, удушье.

   д. Измеряют содержание карбоксигемоглобина в крови.

   е. Фибробронхоскопия, сцинтиграфия легких с 131Xe.

   ж. Измеряют газы артериальной крови, оценивают соотношение pO2:FiO2.

   з. Рентгенограмма грудной клетки (обычно в первые 24 часа без изменений).

2. Патогенез

   а. Острая гипоксия. Окись углерода связывается с гемоглобином, вытесняя кислород. Карбоксигемоглобин не способен переносить кислород. Гипоксия усиливается с увеличением содержания карбоксигемоглобина (летальная концентрация — свыше 50%).

   б. Обструкция верхних дыхательных путей может возникнуть в течение 48 часов после ожога (отек ротоглотки достигает максимума через 12 часов).

   в. Поражение нижних дыхательных путей. Под действием токсических продуктов горения возникают отек легких и трахеобронхит.

3. Тактика лечения

   а. Ингаляция чистого кислорода в течение 3 часов или до нормализации содержания карбоксигемоглобина.

   б. Постоянное наблюдение и своевременная интубация трахеи для предотвращения обструкции верхних дыхательных путей.

   в. При недостаточной оксигенации тканей сразу начинают ИВЛ.

   г. Физиотерапия.

   д. Кортикостероиды и антибиотики в профилактических целях не назначают.

   е. Терапевтическая ценность гипербарической оксигенации сомнительна.

При глубоких ожогах образуется сухой водонепроницаемый струп, что приводит к отеку подкожной клетчатки. Глубокие круговые ожоги конечностей могут вызвать нарушение кровообращения и гангрену дистальных отделов; круговые ожоги груди сдавливают грудную клетку и приводят к нарушениям вентиляции.

1. Конечности. Наблюдают за цветом кожи, наполнением капилляров, пульсом. Можно использовать допплеровское исследование и измерение давления в тканях под струпом. Давление под струпом более 30 мм рт. ст. указывает на нарушение кровообращения и развитие туннельного синдрома. При любых признаках нарушения кровообращения показана некротомия — продольное рассечение струпа. Разрезы делают на медиальной и латеральной поверхностях конечности, продлевая их за пределы струпа на необожженные ткани.

2. Грудь. При нарушении дыхательной экскурсии грудной клетки струп следует рассечь, чтобы восстановить дыхательные движения в полном объеме. Разрезы делают над ключицами, по обеим передним подмышечным линиям и по нижнему краю ребер.

Дифференциальный диагноз[править]

Острый период

1) Обладает широким спектром антимикробной активности (грамотрицательные и грамположительные бактерии, Candida spp.).

2) Проникает через струп и замедляет его отторжение.

3) Накладывают 1-2 раза в сутки на обожженную поверхность слоем 3 мм.

4) Мазевые повязки с препаратом не прилипают.

5) Возможный побочный эффект — лейкопения, но лечение обычно не прекращают.

6) Противопоказания:
— Беременность.
— Новорожденные и недоношенные дети (риск билирубиновая энцефалопатия).
— Недостаточность Г-6-ФД (возможен гемолиз).
— Аллергия на сульфаниламиды.

1) Особенно активен против Pseudomonas aeruginosa.

2) Хорошо проникает через струп.

3) Возможные осложнения: боль, метаболический ацидоз (ингибирует карбоангидразу).

1) Бактерицидное средство широкого спектра, плохо проникает через струп.

2) Требуются объемные, часто сменяемые повязки.

3) Может вызывать гипонатриемию и гипохлоремию; необходимо наблюдение.

4) Некоторые штаммы Enterobacter cloacae восстанавливают нитрат до нитрита, что приводит к метгемоглобинемии.

5) Не вызывает аргироз.

1) Активен против грамположительных микроорганизмов.

2) Рекомендуется при ожогах I степени и ожогах лица.

а. Обожженную поверхность промывают слабым мыльным раствором, удаляя грязь и омертвевшие ткани.

б. Пузыри диаметром менее 1-2 см не вскрывают.

в. При ожогах головы, подмышечных впадин и лобка сбривают волосы с обожженных и окружающих участков кожи.

г. После обработки раны накладывают мазевую повязку с антимикробным средством.

д. Чтобы минимизировать отеки, обожженной конечности придают возвышенное положение.

Искусственное питание — важный компонент комплексной терапии ожогов. Потребности в питательных веществах зависят от тяжести ожога, возраста, питательного статуса и сопутствующих заболеваний.

Скорость метаболизма возрастает пропорционально степени повреждения; основной обмен может увеличиться в 2 раза. Энтеральное питание можно начинать на ранних этапах лечения (в первые 72 ч), так как всасывание питательных веществ в тонкой кишке не нарушается даже при парезе желудка.

а. Потребности в воде и электролитах рассчитывают исходя из минимальных потребностей, скрытых потерь (учитывая увеличение при лихорадке), потерь через ЖКТ и испарения через раневую поверхность.

б. Для расчета энергетических потребностей используют формулу Куррери:
1) Для взрослых: 25 ккал/кг веса + 40 ккал на каждый обожженный процент поверхности тела.
2) Для детей: 35 ккал/кг веса + 60 ккал на каждый обожженный процент поверхности тела.
Более точный расчет можно сделать с помощью непрямой калориметрии, умножив результат на 1,25.

в. Потребность в белках. При обширных ожогах увеличиваются потери белков (возрастает уровень азота мочевины). Потребность в белках повышена в 2-4 раза по сравнению с нормой и составляет 1,6-3,2 г/кг/сут. На каждые 75-100 небелковых килокалорий должно приходиться 1 г белкового азота (1 г азота соответствует 6,25 г белка).

г. Витамины и микроэлементы. При ожоговой болезни происходит перестройка работы всех ферментативных систем. Для эффективного использования белков в рацион должны быть включены витамины A, C, группы B, K, фолиевая кислота. Также необходимо поддерживать нормальный уровень цинка, хрома, магния, кальция и фосфора в крови.

а. Самостоятельное. Больным, которые могут питаться самостоятельно, назначают высококалорийную диету с повышенным содержанием белка или специальные питательные смеси. При ожогах менее 15% поверхности тела, как правило, можно обойтись без дополнительного искусственного питания.

б. Энтеральное. В продаже имеются различные смеси для энтерального питания, которые вводят через зонд непрерывно. При сохранной функции тонкой кишки питание начинают в раннем послеожоговом периоде. Показания:
1) Ожоги более 20% поверхности тела.
2) Самостоятельное питание не удовлетворяет потребности в энергии и белке.
3) Отсутствие аппетита, неспособность съесть суточный рацион.
4) Бессознательное состояние, интубация трахеи.

в. Парентеральное
1) Через периферическую вену: 10% глюкоза + 3,5% раствор аминокислот + жировая эмульсия (жиры обеспечивают 25-30% суточных энергетических потребностей).
2) Питание через центральную вену связано с высоким риском катетерного сепсиса и используется только при невозможности удовлетворить потребности в энергии и белках другими способами. Чтобы минимизировать риск осложнений, катетер следует менять каждые 48-72 ч.

Реабилитация играет важную роль в лечении ожоговой болезни. Физиотерапия и трудотерапия помогают предотвратить развитие контрактур и сохранить функцию конечностей.

Профилактика[править]

1) Смена повязок 2-3 раза в сутки; местное применение антимикробных средств.

2) Тщательное мытье рук.

Лечение

1) Удаление всех нежизнеспособных тканей.

2) Антимикробные средства, проникающие через струп. Эффективна инфузия антибиотиков под струп.

3) Внутривенно назначают аминогликозиды и полусинтетические пенициллины. Для лечения Staphylococcus aureus используют ванкомицин. Препараты, активные против анаэробных микроорганизмов, требуются редко. В дальнейшем выбор препарата зависит от результатов посева и тестов на чувствительность к антибиотикам.

2. Септический тромбофлебит

а. Возникает у 5% больных, обычно при ожогах ног.

б. Риск зависит от времени нахождения катетера в вене.

в. Основные возбудители — стафилококки.

г. Наличие гноя в просвете сосуда подтверждает диагноз.

д. Лечение: удаление пораженного участка вены и назначение антибиотиков внутривенно.

Прочее[править]

Осложнения

1. Ожоговый сепсис возникает при попадании микроорганизмов в жизнеспособные ткани под струпом.

   а. Клиническая картина: спутанность сознания, паралитическая кишечная непроходимость, гипотермия, метаболический ацидоз, тромбоцитопения, непереносимость энтерального или полного парентерального питания, увеличение потерь воды, кровоизлияния в окружающие ткани, распространение некроза на всю толщину дермы, преждевременное отторжение струпа.

   б. Возбудители: обычно больничная микрофлора, чаще всего Staphylococcus aureus, стрептококки группы A, Pseudomonas aeruginosa, другие грамотрицательные палочки, Enterococcus spp. и Candida albicans.

   в. Диагностика: рост патогенных микроорганизмов при посеве смыва с раневой поверхности не является критерием начала сепсиса. Микрофлора на поверхности струпа отличается от той, что находится в глубине раны. Поэтому проводят биопсию, посев, определение концентрации бактерий и гистологическое исследование тканей. Признаки сепсиса: более 10^5 бактерий в 1 г некротизированной ткани, наличие микроорганизмов в неповрежденных тканях.

1. Паралитическая кишечная непроходимость и парез желудка

   а. Часто возникает при ожогах более 25% поверхности тела, затрагивая функцию желудка и толстой кишки. Обычно проходит через 3-5 дней.

   б. Рецидив паралитической кишечной непроходимости может указывать на начинающийся сепсис.

   в. Содержимое ЖКТ представляет собой секвестрированную жидкость. Потребности в воде и электролитах могут увеличиваться.

   г. Состояние оценивают по объему желудочного содержимого.

   д. Исключают хирургические заболевания органов брюшной полости.

2. Язвы Курлинга и желудочно-кишечное кровотечение

   а. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ встречается у 12% больных.

   б. Причиной являются язвы Курлинга — эрозии слизистой или истинные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

   в. Диагностика: гастродуоденоскопия.

   г. Прободение язвы встречается реже, чем кровотечение — менее чем у 10% больных.

   д. Профилактика: назначают H2-блокаторы, антацидные средства, сукральфат.

   е. Хирургическое лечение: ваготомия, резекция желудка.

3. Другие осложнения

   а. Некалькулезный холецистит.

   б. Псевдообструкция толстой кишки (синдром Огилви).

   в. Острый панкреатит.

   г. Нарушения мезентериального кровообращения.

1. После глубоких ожогов и трансплантации больших перфорированных кожных лоскутов возможно образование гипертрофических рубцов и контрактур, чаще всего в области суставов, век, шеи, губ и подмышечных впадин. Рубцевание достигает максимума через 3-6 месяцев после ожога.

   а. Профилактика:

   1) Иммобилизация и шинирование в функционально выгодном положении.

   2) Активные и пассивные физические упражнения для сохранения объема движений.

   3) После заживления раны — ношение пневматической одежды с давлением более 25 мм рт. ст.

   б. Реконструктивные операции:

   1) Проводят после созревания рубца (через 6-12 месяцев).

   2) Метод подбирают индивидуально (пластика местными тканями, рассечение рубцов с последующей свободной трансплантацией кожи).

   3) После операции проводят комплексную реабилитацию и профилактику образования новых рубцов.

2. Гиперпигментация: избегают солнечных лучей, применяют солнцезащитные кремы с коэффициентом защиты выше 15.

3. Оссификация мягких тканей.

4. Язва Маржолена (плоскоклеточный рак кожи).

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

1. Sabiston, D. C., Jr. (ред.). Textbook of Surgery (14-е изд.). Филадельфия: Saunders, 1991.

2. Schwarz, S., Shires, G. T., и Spencer, F. C. (ред.). Principles of Surgery (6-е изд.). Нью-Йорк: McGraw-Hill, 1994.

Действующие вещества[править]

Литература:

1. Скориченко, «Доисторическая медицина» (СПб., 1996); тот же автор, «Гигиена в доисторические времена» (СПб., 1996).
2. М.П. Киселева, З.С. Смирнова, Л.М. Борисова и др. Поиск новых противоопухолевых соединений среди производных N-гликозидов индоло[2,3-а] карбазолов // Российский онкологический журнал. 2015. № 1. С. 33-37.
3. Haeser, «Handbuch der Geschichte der Medizin».
4. Термические и химические ожоги наружных поверхностей тела.
5. Киберис.
6. МКБ-10: T300.