Перелом черепа — это нарушение целостности костей черепа, чаще всего вызванное тяжелой прямой травмой. Патология проявляется локальной болью в области повреждения. Остальные симптомы зависят от тяжести травмы, поражения мозговых структур и возможных осложнений. Диагностика основывается на жалобах, анамнезе, объективном осмотре и результатах рентгенографии, КТ, МРТ и других исследований. Лечение зависит от типа перелома и тяжести черепно-мозговой травмы и может быть как консервативным, так и оперативным.

Общие сведения

Перелом свода черепа — распространенная травма, встречающаяся чаще, чем переломы основания черепной коробки. Она может произойти в любом возрасте, но чаще страдают молодые люди и люди среднего возраста. У женщин такие травмы диагностируются реже, чем у мужчин.

Переломы свода черепа имеют несколько отличительных особенностей: отсутствуют патогномоничные симптомы, наблюдается значительная вариабельность тяжести состояния пациентов, а также высокая вероятность нарушений сознания, психомоторного возбуждения или арефлексии, что затрудняет обследование.

Причины

Причиной повреждения черепа является высокоэнергетическое воздействие, например, удар тяжелым предметом или столкновение с твердой поверхностью. Переломы черепа могут возникать в следующих ситуациях:

• криминальные инциденты (драки);
• автодорожные происшествия;
• падения с высоты (кататравма);
• производственные травмы.

При драках переломы свода черепа обычно изолированные или значительно тяжелее других травм. В других случаях переломы черепа часто сопровождаются множественными повреждениями скелета и внутренних органов, что ухудшает состояние пациентов и усложняет диагностику.

Классификация

Классическая классификация переломов свода черепа включает три типа: линейные, оскольчатые и вдавленные. Современные нейрохирурги и судебные медики используют более детализированную систематизацию, которая включает следующие виды переломов:

• Пенетрирующий (дырчатый). Возникает при ударе твердым предметом с ровной поверхностью, движущимся под прямым углом. Характеризуется одним отломком, смещающимся в сторону мозга и его оболочек.
• Оскольчатый вдавленный. Наиболее распространенный тип. Формируется при воздействии предмета с неровной или закругленной поверхностью. Сопровождается образованием нескольких костных фрагментов, смещенных внутрь черепной коробки.
• Локальный линейный. Развивается при тех же условиях, что и пенетрирующий или оскольчатый, но при меньшей силе удара. Представляет собой узкую полосу без смещения отломков. Длина перелома по внутренней поверхности черепа больше, чем по наружной.
• Отдаленный линейный. Обнаруживается после столкновения с плоскостью. Образуется на расстоянии от точки удара и превышает локальный по протяженности. Длина трещины изнутри черепа больше, чем снаружи.
• Множественный линейный. При значительной энергии соударения образуются многочисленные отдаленные линейные переломы, напоминающие звезду с расходящимися лучами. Если трещины соединяются, возникает паутинообразный перелом. Возможны тяжелые повреждения, вплоть до полного разрушения черепа.
• Сочетанный. Одновременно диагностируются две или более разновидности переломов свода (локальный и отдаленный, локальный и вдавленный и др.).

Оскольчатые повреждения могут быть импрессионными и депрессионными. В первом случае осколки сохраняют контакт с неповрежденными частями черепа, во втором — утрачивают. Дырчатые переломы всегда являются депрессионными.

Симптомы перелома черепа

Перелом свода черепа

При повреждении свода черепа обычно наблюдаются раны или гематомы на волосистой части головы. В области перелома могут быть видимые или ощупываемые вдавления, однако при линейных переломах такие вдавления отсутствуют. Общие симптомы зависят от тяжести травмы и степени повреждения мозговых структур. Возможны нарушения сознания — от кратковременной потери до комы. При поражении мозга и черепных нервов возникают нарушения чувствительности, парезы и параличи. Может развиваться отек мозга, сопровождающийся тошнотой, рвотой, распирающими головными болями, нарушением сознания и очаговой симптоматикой. При сдавлении ствола мозга отмечаются нарушения дыхания и кровообращения, а также угнетение реакции зрачков.

Существует закономерность: чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем сильнее выражено нарушение сознания. Однако есть исключение — внутричерепная гематома, для которой характерен период просветления, сменяющийся потерей сознания. Поэтому удовлетворительное состояние пациента не всегда свидетельствует о легкой травме.

Также важно учитывать, что пациенты с переломом черепа часто находятся в состоянии алкогольного опьянения, что может затруднять диагностику. Объективные признаки травмы головы (ушибы, раны, гематомы) и свидетельства очевидцев должны служить основанием для немедленного направления пациента на обследование в специализированное отделение.

Перелом основания черепа

При переломах основания черепа симптомы зависят от повреждений мозга и конкретной черепной ямки. Перелом передней черепной ямки проявляется симптомом «очков» — кровоизлияниями в клетчатку вокруг глаз и истечением спинномозговой жидкости с примесью крови из носа. Иногда наблюдается экзофтальм — выпучивание глаз из-за кровоизлияния в клетчатку за глазом. При повреждении воздухоносных полостей может возникать подкожная эмфизема.

Перелом средней черепной ямки сопровождается истечением спинномозговой жидкости из слуховых проходов и образованием кровоподтека на задней стенке глотки. Перелом задней черепной ямки характеризуется тяжелыми расстройствами дыхания и кровообращения (что указывает на повреждение ствола мозга) и кровоподтеками в области сосцевидного отростка (костного выступа за ухом). Симптом «очков» и кровоподтеки в области сосцевидного отростка могут появляться через 12-24 часа после травмы.

Диагностика

Диагноз перелома свода черепа ставит нейрохирург на основе анамнеза, жалоб, объективного обследования, неврологического осмотра и визуализационных методов. Из-за возможного несоответствия клинической картины и реального состояния все пациенты с подозрением на перелом черепа должны пройти полное обследование. План диагностических мероприятий включает:

• Рентгенография черепа. Основной метод диагностики переломов. Выполняется в двух стандартных и дополнительных проекциях. На рентгенограммах в зависимости от типа перелома видны линейные или звездчатые трещины, дефекты неправильной формы и отдельные отломки.
• КТ черепа. Обычно проводится при подозрении на линейный перелом и сомнительных результатах рентгенографии. На послойных снимках можно увидеть положительный «симптом молнии» (линию, идущую от наружной к внутренней поверхности кости). Метод также используется для уточнения тяжести повреждения при других типах переломов.
• Эхоэнцефалография. Базовое исследование для пациентов нейрохирургического профиля. Определяет смещение срединных структур, наличие гематом и инородных тел.
• Люмбальная пункция. Выполняется при отсутствии клинических и сонографических признаков сдавления головного мозга. Позволяет обнаружить примесь крови в ликворе и оценить давление и состав спинномозговой жидкости.
• МРТ головного мозга. Проводится на заключительном этапе обследования для более четкой локализации повреждения мягких тканей, определения его распространенности и планирования оперативного вмешательства.

При тяжелом состоянии пациента обследование проводится на фоне реанимационных мероприятий. Если выявляются признаки дислокации мозговых структур, требуется немедленное оперативное вмешательство, что сокращает объем диагностических процедур до необходимого минимума.

Лечение перелома черепа

Первая помощь

Всех пациентов с черепно-мозговой травмой необходимо немедленно доставлять в стационар. На этапе первой помощи пострадавшего укладывают в горизонтальное положение. Если он в сознании, его кладут на спину. Бессознательных пациентов укладывают вполоборота, под спину с одной стороны можно подложить небольшие подушки или верхнюю одежду. Голову поворачивают в сторону, чтобы при рвоте избежать аспирации.

Для обеспечения покоя головы используют подручные средства: одежду, подушки или валики. Останавливают кровотечение, накладывая давящую повязку на рану. К месту травмы прикладывают холод. Проверяют проходимость дыхательных путей, при необходимости устраняют западение языка и освобождают дыхательные пути от рвотных масс. По показаниям вводят аналептики (цитизин, диэтиламид никотиновой кислоты) и сердечные гликозиды.

Консервативная терапия

Основная задача — минимизация последствий и предупреждение осложнений черепно-мозговой травмы (ЧМТ). При необходимости проводят противошоковую терапию. Для нормализации внутричерепного давления вводят эфедрин и раствор глюкозы с гидрокортизоном. План терапии включает следующие направления:

• Предупреждение отека мозга. Используют средства для стимуляции мочеотделения, глюкокортикоиды и альбумин. При нарушениях газообмена проводят искусственную вентиляцию легких. Иногда применяют краниоцеребральную гипотермию и гипербарическую оксигенацию.
• Профилактика инфекции. Назначают антибиотики широкого спектра действия. При развитии инфекционных осложнений выполняют посев отделяемого для определения чувствительности микроорганизмов и заменяют антибактериальный препарат при необходимости.
• Терапия геморрагического синдрома. Больному вводят витамин С, хлорид кальция, викасол и ингибиторы протеаз. Субарахноидальное кровоизлияние требует установки ликворного дренажа или проведения спинномозговых пункций.

Дополнительно вводят витамины группы В, АТФ, нейрометаболические стимуляторы, глутамин и антигистаминные средства. Состояние пациента постоянно оценивают, чтобы своевременно выявить возможные осложнения.

Хирургическое лечение

Показаниями к операции являются открытые и вдавленные переломы, а также гематомы головного мозга. Хирургические вмешательства могут потребоваться и при ушибах мозгового вещества. Применяются следующие методики:

• ПХО раны. Осуществляется при поступлении и показана при открытом повреждении мягких тканей (кожи и апоневроза). Включает иссечение нежизнеспособных тканей, остановку кровотечения и ревизию раны для выявления инородных тел и смещения отломков.
• Обработка вдавленного перелома. Выполняется сразу после госпитализации при открытых и закрытых повреждениях, если костные фрагменты смещены в сторону мозгового вещества более чем на толщину кости. Мелкие отломки удаляются, крупные репонируются и подшиваются к неповрежденной кости.
• Удаление гематомы. Сроки и тактика зависят от времени образования и локализации гематомы. После доступа к гематоме удаляются кровь и сгустки, ликвидируется источник кровотечения.
• Удаление очагов размозжения. В зависимости от характера патологии выполняется в неотложном порядке или в первые 7 суток после травмы. Мозговой детрит аспирируется, ткани переходной зоны экономно иссекаются, кровоточащие сосуды коагулируются или клипируются.

В раннем послеоперационном периоде назначают антибиотикотерапию и выполняют перевязки. В дальнейшем проводятся реабилитационные мероприятия. По показаниям в отдаленные сроки осуществляется замещение дефектов костей свода черепа.

Внутричерепные гематомы и вдавленные переломы свода черепа

С 1959 года мы помогаем пациентам с нейрохирургическими заболеваниями головного и спинного мозга, а также с повреждениями и заболеваниями черепа, позвоночника и периферической нервной системы.

Вдавленные переломы свода черепа, лобных пазух

При черепно-мозговой травме, вызванной ударной силой на кости черепа, часто возникают переломы как свода, так и основания черепа.

Виды

Выделяют следующие виды переломов:

• линейные,
• оскольчатые,
• дырчатые,
• вдавленные.

Классификация

Вдавленные переломы возникают при вдавлении костных отломков в полость черепа. Они делятся на:

• импрессионные — когда анатомическая связь отломков с прилежащими костями черепа сохраняется,
• депрессионные — когда анатомическая связь теряется.

Степени внедрения

Вдавленные переломы черепа различаются по степени внедрения отломков в полость черепа. Если смещение превышает толщину сломанной кости, это приводит к сдавлению головного мозга и повреждению кровеносных сосудов, что вызывает неврологические симптомы.

Под областью перелома может образоваться зона ушиба головного мозга. Важно учитывать, что под костями черепа находятся мозговые оболочки.

Если повреждены кожные покровы и мягкие ткани над переломом, такая травма считается открытой, что увеличивает риск инфекции в полости черепа.

Если повреждена твёрдая (дуральная) мозговая оболочка и из раны или естественных отверстий лица вытекает ликвор, такая травма также считается открытой и проникающей. В этом случае обычно требуется хирургическое вмешательство.

Вдавленный перелом можно выявить при хирургической обработке раны, рентгенографии черепа и, наиболее эффективно, с помощью компьютерной томографии головы.

Оперативное лечение

Вдавленные переломы костей черепа обычно требуют нейрохирургического вмешательства.

Во время операции отломки поднимаются до нормального анатомического положения и фиксируются к окружающим костям с помощью титановых имплантов, шурупов и медицинского цемента.

Если повреждена твёрдая (дуральная) оболочка мозга, её необходимо тщательно ушить или выполнить герметичную пластику с использованием естественных тканей или специальных материалов.

При травмах лобной кости может возникнуть вдавленный перелом наружной и/или внутренней стенок лобной (фронтальной) пазухи. Эта воздухоносная пазуха расположена над бровью, её тонкие стенки легко ломаются, что приводит к заметному вдавлению в травмированной области, воспринимаемому как косметический недостаток.

Реконструктивно-косметические вмешательства

Хирургическое вмешательство в данном случае является реконструктивно-косметическим. Лобная пазуха — это воздухоносная полость, соединенная с другими околоносовыми пазухами. Она может содержать патогенные бактерии, способные вызвать инфекционные осложнения в зоне вдавленного перелома, что может привести к внутричерепной инфекции.

Важно провести операцию как можно раньше, чтобы избежать неправильного сращения вдавленных костных отломков.

Во время операции костные фрагменты вдавленного перелома возвращают на место и фиксируют титановыми имплантами и шурупами.

Если повреждена задняя стенка лобной пазухи, существует высокая вероятность повреждения мозговых оболочек, что может привести к ликворее — истечению спинномозговой жидкости из зоны перелома. В этом случае необходимо тщательно ушить поврежденную твёрдую (дуральную) мозговую оболочку или выполнить её герметичную пластику с использованием естественных тканей или специальных материалов.

Показания к консервативному лечению

• Смещение отломков в полость черепа не превышает толщину кости,
• не вызывает неврологических симптомов
• и не сопровождается признаками компрессии мозга,
• а также имеет место в случае отказа пациента от оперативного лечения.

В курсе консервативной терапии особое внимание уделяется профилактике внутричерепных инфекционных осложнений.

Статья проверена врачом-нейрохирургом высшей категории Алексеем Леонтьевым. Она носит общий информационный характер и не заменяет консультацию специалиста. Для получения рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.

Если у вас есть признаки или симптомы, указанные в статье, рекомендуем записаться на консультацию к специалисту.

Перелом свода черепа

Перелом свода черепа — это нарушение целостности костей верхней части черепа, чаще всего возникающее из-за прямой травмы. Симптомы включают боль, гематому или рану в области повреждения. При вдавленных и оскольчатых переломах возможна локальная деформация. Закрытые переломы могут сопровождаться сотрясением или ушибом мозга, а открытые — повреждением мозгового вещества и оболочек. Диагноз устанавливается на основе рентгенографии и КТ. Для оценки состояния мягких тканей применяются эхоэнцефалография, МРТ и другие методы. Лечение линейных переломов обычно консервативное, но при смещении отломков и повреждении мозговых тканей требуется операция.

Патогенез

Перелом происходит при воздействии, превышающем прочность кости. Чаще всего страдают задние отделы черепа — затылочная, теменная и височные кости. Это связано с тем, что при падении вперед или ударе спереди пострадавший обычно успевает защититься руками, смягчая удар.

Характер перелома свода зависит от механизма травмы (удар или столкновение) и конфигурации поверхности. При ударах преобладает локальное воздействие. При столкновении с плоскостью возникает кратковременное ударное сдавление, которое распространяется на все части черепа. Это часто приводит к образованию конструкционных трещин — линейных переломов значительной протяженности.

Симптомы

После удара возникает боль. При закрытых травмах в зоне удара образуется гематома, а при открытых — рана. При пальпации пенетрирующих и оскольчатых переломов прощупываются вдавления, тогда как при линейных повреждениях конфигурация черепа остается неизменной. В случае наличия ран возможно обильное кровотечение. Общее состояние пациента может варьироваться от отсутствия явных неврологических нарушений до комы или шока.

Контакт с пациентом может быть затруднен из-за гипоксии мозга, нарушений сознания или состояния алкогольного или наркотического опьянения. Интоксикация психоактивными веществами может скрывать проявления черепно-мозговой травмы (ЧМТ). Переломы черепа часто сопровождаются потерей сознания, которая может быть как кратковременной, так и длительной, однако установить этот факт не всегда возможно из-за отсутствия продуктивного контакта. Обычно продолжительность потери сознания коррелирует с тяжестью ЧМТ.

Неврологическая симптоматика зависит от типа ЧМТ. Сотрясения и ушибы проявляются головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой. При отеке мозга к этим признакам добавляются очаговые нарушения. Расстройства чувствительности и движений указывают на травму черепных нервов или мозгового вещества.

Клиническая картина может не соответствовать тяжести ЧМТ. Умеренные повреждения иногда имеют яркие симптомы, в то время как опасные травмы могут проявляться слабо выраженными неврологическими признаками. Иногда пациенты отрицают наличие проблем со здоровьем, что может быть связано как со снижением критики в состоянии опьянения, так и с анозогнозией на фоне травмы.

Осложнения

Наиболее распространенным осложнением является ушиб мозга. Возможны субдуральные, эпидуральные, внутрижелудочковые или внутримозговые гематомы, а также субарахноидальное кровоизлияние. Разрушение мозгового вещества может привести к парезам, параличам, нарушениям когнитивных функций и другим последствиям. При инфицировании открытого перелома возможен менингит. В некоторых случаях возникает дефект свода черепа, требующий хирургического вмешательства.

Лечение переломов свода черепа

В зависимости от тяжести черепно-мозговой травмы (ЧМТ) пациента экстренно госпитализируют в нейрохирургическое отделение или реанимацию. При линейных переломах без повреждения мозгового вещества, гематом и отека мозга возможно консервативное лечение. Однако при оскольчатых и пенетрирующих повреждениях, а также при симптомах сдавления мозгового вещества необходима операция.

Помощь на догоспитальном этапе

Пациента укладывают на спину, рану на голове закрывают стерильной повязкой. При обильном кровотечении к голове прикладывают холодный компресс или лед. Если пациент без сознания, его транспортируют на боку, используя скатанную одежду или одеяло для упора, чтобы предотвратить попадание рвотных масс в дыхательные пути.

При необходимости проводят искусственное дыхание рот в рот или с маской. Для стимуляции сердечной деятельности и мочеотделения вводят сульфокамфокаин, кордиамин или лазикс. Двигательное возбуждение купируют супрастином или димедролом. Наркотические анальгетики не применяют из-за риска угнетения дыхания.

Прогноз и профилактика

Исход черепно-мозговой травмы (ЧМТ) зависит от её тяжести и наличия инфекционных осложнений. При локальных линейных переломах и относительно легких ЧМТ прогноз обычно благоприятный. В других случаях возможны параличи, парезы, энцефалопатия, эпилептические припадки, мозговая гипертензия и нарушения психических функций. Профилактика включает меры по предотвращению производственных, бытовых, автодорожных и уличных травм, а также снижение уровня криминогенной активности.

Литература:

1. Ковнер, «Очерки истории M.».
2. Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
3. М.П. Киселева, З.С. Шпрах, Л.М. Борисова и др. Доклиническое изучение противоопухолевой активности производного N-гликозида индолокарбазола ЛХС-1208. Сообщение II // Российский биотерапевтический журнал. 2015. № 3. С. 41-47.
4. https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/skull-fracture.
5. https://neuro.ks.ua/uslugi/izolirovannaya-cherepno-mozgovaya-travma/vnutricherepnye-gematomy-i-vdavlennye-perelomy-svoda-cherepa/.
6. https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/traumatology/cranial-vault-fracture.
7. Baas, «Geschichte d. Medicin».