Сбор информации.

При осмотре пациента с ожогами необходимо определить степень и площадь ожога. Основная жалоба — боль. Пострадавшие часто беспокойны и не могут оставаться в покое. При развитии ожогового шока медсестра может заметить изменения гемодинамических показателей: снижение артериального давления (АД), учащение пульса и нарушения сознания. В эректильную фазу пострадавший возбужден, АД в норме или повышено, пульс учащен. Торпидная фаза характеризуется угнетением: больной апатичен, температура тела и АД снижаются, кожные покровы бледные, наблюдается акроцианоз и снижение диуреза.

Проблемы:

— боль;

— нарушение дыхания, связанное с болью;

— нарушение мочеиспускания из-за дисфункции почек;

— нарушение сна;

— потеря аппетита;

— снижение двигательной активности;

— повышение температуры в период ожоговой токсемии и септикотоксемии;

— ограничение самоухода;

— страх и тревога.

Сестринские вмешательства:

1. Выполнение назначений врача:

— введение лекарств (обезболивание);

— наблюдение за состоянием пациента (контроль АД, пульса, температуры тела, диуреза);

— подготовка к диагностическим и лечебным процедурам.

2. Подготовка и проведение перевязок:

— общие или местные ванны с антисептиками для уменьшения травматизации тканей. Больных помещают в ванну с теплым раствором перманганата калия. При небольших ожогах повязки смачивают раствором перманганата калия или перекисью водорода. Перед обработкой небольших ожогов вводят анальгетики, а при обработке больших поверхностей — наркоз;

— строгое соблюдение правил асептики и антисептики при перевязках.

3. Профилактика пролежней.

4. Организация диетического питания. Пища должна быть высококалорийной, богатой белками, витаминами и минералами.

5. Помощь в проведении гигиенических мероприятий.

6. Помощь при повышении температуры.

7. Работа с пациентом и его родственниками.

Ожоги — это поражения тканей, возникающие под воздействием высокой температуры, кислот, щелочей или ионизирующего излучения. В зависимости от этиологического фактора различают термические, химические, электроожоги и лучевые ожоги.

Термические ожоги классифицируются по четырем степеням глубины:

I степень — гиперемия и отек кожи;

II степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей;

IIIA степень — поражение дермы с сохранением ростковой зоны кожи и островков эпителия в области придатков кожи, что позволяет при благоприятных условиях самостоятельную эпителизацию;

IIIБ степень — некроз всех слоев кожи;

IV степень — поражение не только кожи, но и глубже лежащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей).

Ожоги I, II и IIIA степеней относятся к поверхностным и могут заживать самостоятельно. Ожоги IIIБ и IV степеней являются глубокими и требуют оперативного восстановления кожного покрова. У большинства пострадавших наблюдается сочетание ожогов различной степени.

Для ожогов II и III степени характерно образование пузырей из-за скопления экссудата под эпидермисом. При ожогах II степени пузыри небольшие со светло-желтым содержимым. При ожоге IIIA пузыри напряженные, дно пузыря розовое. При ожогах IIIБ пузыри содержат геморрагическую жидкость, а дно пузыря представляет собой сухую тусклую рану.

Глубокие ожоги характеризуются мертвенно-бледным цветом кожи или обугливанием тканей, уплотнением тканей и выраженным рисунком подкожных вен. Болевая и тактильная чувствительность утрачиваются. Истинную глубину ожога обычно удается установить только через 5-7 дней, так как первичный некроз, возникающий в момент воздействия, со временем расширяется и углубляется из-за нарушения питания прилежащих тканей.

Тяжесть ожога зависит не только от глубины, но и от распространенности поражения, поэтому важно знать общую площадь ожога. Размеры ожоговой раны выражаются в процентах от общей поверхности кожного покрова. Наиболее распространены методы определения площади ожога: «правило девяток» и способ ладони. Согласно правилу «девяток», площадь поверхности головы и шеи взрослого составляет 9%, одной верхней конечности — 9%, туловища спереди — 18%, туловища сзади — 18%, одной нижней конечности — 18%, а промежности и наружных половых органов — 1%. Способ ладони основывается на том, что площадь ладони взрослого человека составляет примерно 1% общей поверхности кожи. При ограниченных поражениях площадь ожога измеряют ладонью, при субтотальных — площадь непораженных участков тела. Если площадь глубокого ожога превышает 10-15% поверхности тела, у пострадавшего развивается общая реакция организма, называемая ожоговой болезнью. Тяжесть ожоговой болезни зависит от площади ожогов (особенно глубоких), возраста пострадавшего, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений. Ожог дыхательных путей значительно ухудшает течение болезни. В первые сутки появляются осиплость голоса, одышка и затрудненное дыхание. На вторые сутки отмечается нарастание отека дыхательных путей, бронхоспазма и закупорки бронхов слизью. Клинически это проявляется увеличением одышки, развитием острой эмфиземы легких и бронхопневмонии, которая протекает тяжело и может привести к легочно-сердечной недостаточности.

В течение ожоговой болезни выделяют периоды ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и период реконвалесценции.

Ожоговый шок развивается при глубоких ожогах, занимающих у взрослых более 15% поверхности тела. Ведущими признаками являются выраженный болевой синдром, гиповолемия, гемоконцентрация, олигурия или анурия. Уменьшение объема циркулирующей крови связано с большой плазмопотерей и шунтированием кровотока. Выделяют три степени шока: легкую, тяжелую и крайне тяжелую.

Период острой токсемии начинается на 2-3-й день после ожога и продолжается 1-2 недели. На фоне плазмопотери с ожоговой поверхности начинается всасывание токсических веществ, образующихся в результате распада тканей и бактерий. В этот период состояние пациента крайне тяжелое: наблюдается высокая температура, бессонница, рвота, плохой аппетит и задержка стула. Одним из тяжелых проявлений является интоксикация, особенно выраженная в первые 10-14 дней после ожога, часто проявляющаяся расстройством психики (делириозное состояние, дезориентация, возбуждение, галлюцинации). В крови нарастает лейкоцитоз с сдвигом формулы влево, развиваются анемия и гипопротеинемия. В моче появляются эритроциты, белок и цилиндры.

При поверхностных поражениях, протекающих без выраженного нагноения, острая ожоговая токсемия может перейти в период реконвалесценции, минуя период септикотоксемии.

Период ожоговой септикотоксемии характеризуется нагноением ран и отторжением ожогового струпа. Наблюдаются гнойно-резорбтивная лихорадка и часто развивается пневмония. В крови отмечается высокий лейкоцитоз с сдвигом формулы влево, нарастают анемия и гипопротеинемия. На этом фоне может возникать сонливость и помрачение сознания. Психозы обычно кратковременны, после их исчезновения остается астения, продолжающаяся иногда месяцы.

В четвертом периоде, периоде реконвалесценции, происходит постепенное заживление ожоговых ран, приживление кожных трансплантатов и восстановление функций внутренних органов, кроветворной системы и обменных процессов.

Ожоговая болезнь может осложниться сепсисом, эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта и гепатитом. Крайне тяжелым осложнением является ожоговое истощение, характеризующееся прекращением репаративных процессов и прогрессирующим некрозом в ранах, резким похуданием вплоть до кахексии, анемией и гипопротеинемией. У пострадавших могут возникать абсцессы мягких тканей, рожистое воспаление, тромбофлебиты и флегмоны.

Неотложная помощь при ожогах:

1. Срочно прекратите воздействие высокой температуры, дыма и токсичных продуктов горения на пострадавшего. Снимите с него одежду.

2. Охладите обожженные участки. Рекомендуется погружение в холодную воду или обмывание струей водопроводной воды в течение 5-10 минут.

При ожогах лица и верхних дыхательных путей удалите слизь из ротоглотки и введите воздуховод.

3. Обезбольте пострадавшего и начните противошоковые мероприятия: введите промедол или омнопон, а также противошоковые кровезаменители (полиглюкин, желатиноль).

4. Наложите асептическую повязку. Используйте сухую ватно-марлевую повязку или, при ее отсутствии, чистую ткань (например, заверните пострадавшего в простыню).

5. Дайте пострадавшему выпить не менее 0,5 литра воды с растворенными в ней 1/4 чайной ложки гидрокарбоната натрия и 1/2 чайной ложки хлорида натрия. Внутрь дайте 1-2 г ацетилсалициловой кислоты и 0,05 г димедрола.

6. Срочная госпитализация.

В стационаре пострадавшему вводят анальгетики, седативные препараты и противостолбнячную сыворотку. Удаляют отслоившийся эпидермис на больших участках, а пузыри надсекают и выпускают из них жидкость. Механическая очистка болезненной ожоговой поверхности допускается только при сильном загрязнении землей с использованием антисептиков. Не пытайтесь отмывать битум при ожогах им. На ожоговые раны накладывают противоожоговые повязки с металлизированной поверхностью или стерильные повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, диоксиколь, дермазин). Последующие перевязки с этими мазями проводите ежедневно или через день до полного заживления. После заживления ожогов IIIA степени возможно развитие келоидных рубцов. Для их профилактики, особенно при ожогах лица, кистей и стоп, на только что зажившие раны накладывают эластичные давящие повязки. Также назначают физиотерап

Неотложная помощь при ожоговом шоке.

В специализированной машине скорой помощи продолжаются реанимационные мероприятия для восстановления гемодинамики. Вводят обезболивающие средства, полиглюкин (400-800 мл), натрия гидрокарбонат (5% раствор — 200-250 мл), глюкозу (5% раствор — 0,5-1,0 л), кортикостероиды (гидрокортизона гемсукцинат — 200 мг или преднизолона гемсукцинат — 60 мг), коргликон (1 мл). При начинающемся отеке легких применяют пентамин (25-50 мг).

В стационаре продолжается инфузионная терапия. При глубоких циркулярных ожогах конечностей и туловища, нарушающих кровообращение и дыхание, необходимо рассечение ожогового струпа до восстановления кровообращения с последующим наложением асептической повязки. Наркотические анальгетики комбинируют с антигистаминными средствами (димедрол, дипразин и др.), оксибутиратом натрия, сибазоном, дроперидолом (4-6 раз в сутки). Для улучшения реологических свойств крови назначают дезагреганты (пентоксифиллин, дипиридамон) и гепарин. При выраженной артериальной гипотензии показаны кортикостероиды в больших дозах. Раннее интенсивное лечение ожогового шока улучшает результаты терапии и предотвращает серьезные осложнения. Контроль состояния больного и эффективности терапии осуществляется по показателям диуреза, артериального давления, центрального венозного давления (ежечасно), гематокрита и кислотно-щелочного состояния. Пострадавшим с ожогами площадью 15-20% поверхности тела, поступившим без признаков шока, необходима инфузионная терапия для профилактики гемоконцентрации, гиповолемии и расстройств микроциркуляции.

После выхода из шока акцент смещается на защиту обожженных от алиментарного и энергетического истощения, интоксикации и госпитальной инфекции.

Лечебные мероприятия в период острой ожоговой токсемии направлены на дезинтоксикацию, коррекцию метаболических и энергетических нарушений, борьбу с инфекцией. Дезинтоксикационная терапия включает внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина и форсированный диурез. Пострадавшим проводят плазмаферез, гемосорбцию, плазмосорбцию. Показано усиленное питание, включая дополнительное энтеральное питание с высококалорийными смесями через зонд в желудок. Внутривенно вводят растворы аминокислот, белковые гидролизаты, жировые эмульсии и раствор глюкозы. Антибактериальные препараты назначают в соответствии с результатами посева из раны и чувствительностью флоры к антибиотикам и антисептикам. Больные должны получать обезболивающие и антигистаминные препараты, кардиотонические средства, витамины С и группы В. Для предотвращения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта применяют препараты, снижающие кислотность желудочного сока (атропин, алмагель и др.).

В период септикотоксемии лечебные мероприятия направлены на подготовку к аутодермопластике. Продолжают энтеральное и парентеральное введение белков, жиров и углеводов, ведут борьбу с инфекцией. Это включает обработку ожоговых ран 1% раствором йодопирона, активное удаление некротических тканей, частые смены повязок с антисептическими мазями на водорастворимой основе и парентеральное введение антибиотиков. Продолжают применение кардиотонических, седативных, антигистаминных препаратов, поливитаминов и антацидных средств.

Лечение ожоговых ран осуществляется открытым и закрытым способами. Открытый способ применяется в палате с ламинарным потоком подогретого воздуха (30-33 °С) или с инфракрасными источниками тепла и системой очистки воздуха. При ожогах задней поверхности тела эффективно лечение на флюидизированных кроватях типа «Клинитрон». При ожогах конечностей открытое лечение проводят в аэротерапевтических установках (АТУ-3 и АТУ-5).

Закрытый способ лечения показан при отсутствии технического обеспечения открытого ведения ран и включает повязки с антисептическими мазями и растворами (йодопирона, сульфадимизина серебра, левомеколя, левосина, диоксиколя). Они способствуют высыханию струпа, обладают бактерицидным действием и предотвращают инфекцию. Перевязки проводят ежедневно или через день в зависимости от количества раневого отделяемого. Эффективны перевязки в ваннах с антисептиками, приготовленными в виде шампуней (йодопирон). При открытом методе ведения ожоговые поверхности обрабатывают раствором йодопирона 3-4 раза в сутки.

Раннее удаление некротических тканей и пластическое закрытие образовавшихся ран собственной кожей предотвращает или сокращает следующие периоды ожоговой болезни. Некротические ткани при глубоких ожогах площадью до 15% целесообразно иссекать хирургически на 3-5-й день после ожога и сразу закрывать образовавшуюся рану расцепленным перфорированным аутодермотрансплантатом. При благоприятном исходе заживление ран происходит через 3-3,5 недели после ожога.

При глубоких ожогах площадью более 15% эффективна химическая некрэктомия с 40%-ной салициловой мазью, которую наносят на 7-8-й день после травмы на участок не более 10% поверхности тела. Через 3 дня осуществляется бескровное удаление струпа, а на образовавшуюся рану накладывают перфорированную ксенокожу. Через 2 дня ее снимают и проводят аутодермопластику. Салициловую мазь накладывают последовательно с промежутками в 3-5 дней на другие участки струпа, удаляя некротизированные ткани, а затем закрывают все ожоговые раны путем аутопластики.

Больной с глубокими ожогами площадью свыше 10% (или более 3-4% в области суставов) должен пройти курс медицинской реабилитации. При выраженных послеожоговых рубцовых деформациях, обезображивающих или нарушающих функцию, проводят пластические операции в специализированных учреждениях.

Восстановление и регенерация кожи после ожога

Термические ожоги кожи приводят к разрушению клеточных структур и их гибели. Тяжесть клинической картины зависит от температуры и площади поражения. Скорость регенерации после ожогов также зависит от степени повреждения. Однако при правильной врачебной тактике и адекватном лечении возможно полное или частичное восстановление функций поражённых участков тела.

Степени ожогов и поражение кожных покровов

Степень термического повреждения оценивается следующим образом:

• Первая степень — эпидермальный ожог. Проявляется покраснением кожи и отёком окружающих тканей. Рана может зажить самостоятельно за 5–12 дней, рубцы не остаются.
• Вторая степень — термический ожог затрагивает дерму. Это поверхностное повреждение, но без должного лечения может перейти в третью степень из-за нарушения микроциркуляции. Клинически проявляется пузырями, после которых образуется струп, который может быть светло-жёлтым, коричневым или серым в зависимости от степени некроза.
• Третья степень — глубокий ожог дермы с отслоением поверхностных слоёв кожи. Пузыри сливаются, на поверхности видны обрывки обожжённой кожи. Дерма обнажена, может иметь мраморный, серый или багровый оттенок. В месте ожога наблюдается отёк, поражающие ткани доходят до поверхностного фасциального слоя.
• Четвёртая степень — субфасциальный ожог, затрагивающий ткани глубже собственных фасций. В тканях развиваются вторичные процессы, вызванные субфасциальным отёком. В тяжёлых случаях возможен сосудистый тромбоз, а при сильном электрическом ожоге могут быть повреждены внутренние органы.

Таким образом, любой ожог опасен и требует серьёзного лечения. В зависимости от клинической картины терапия может проводиться как в домашних условиях, так и в стационаре с использованием эффективных препаратов.

Способы регенерации кожи после ожогов

Ожоги первой степени обычно лечат в домашних условиях. Симптомы, такие как покраснение кожи, небольшой отёк и неприятные болевые ощущения, можно снять с помощью местного лечения в виде спреев.

При ожогах второй степени необходимо использовать антисептические средства, так как пузыри, образующиеся при них, могут нагноиться и привести к вторичной инфекции. Для предотвращения шрамов или рубцов пациентам назначают антисептические или антибактериальные мази. Также важно регулярно накладывать асептическую повязку на место ожога и менять её ежедневно. При необходимости можно принимать обезболивающие таблетки.

Ожоги третьей степени представляют угрозу для здоровья и жизни. На месте ожога образуется чёрный или коричневый струп, а кожа полностью уничтожена. Срочная госпитализация необходима для устранения болевого шока и инфекции. Госпитализация требуется и при ожогах четвёртой степени, когда вовлечены мышечные и костные ткани. Противошоковая терапия в этом случае является приоритетной.

Лекарственные препараты для лечения ожогов выпускаются в следующих формах:

• спреи;
• аэрозоли;
• кремы;
• мази;
• гели;
• лечебные и антисептические повязки.

Спреи обычно применяют при ожогах первой степени и сильных болях от контакта с раневой поверхностью. Распыление спрея происходит безболезненно. Для лечения ожогов второй степени используется более широкий спектр препаратов.

Первая степень

Главная задача лечения ожогов первой степени — быстрое заживление и регенерация кожи. Обычно это незначительное поражение, но пациенты испытывают неприятные ощущения и иногда боль средней интенсивности. Одним из лучших средств является спрей декспантенол. Он превращается в пантотеновую кислоту, которая является частью кофакторов, необходимых для выработки энергии. Декспантенол активно участвует в:

• регенерации кожи и слизистых оболочек;
• нормализации клеточного обмена;
• ускорении клеточного деления;
• повышении прочности коллагеновых волокон.

Декспантенол — основа большинства противоожоговых спреев, каждый из которых имеет свои особенности.

Особенно популярен немецкий препарат «Пантенол спрей». В его составе, помимо декспантенола, есть жидкий воск, минеральное масло и пропелленты (бутан, изобутан и пропан). Сбалансированный состав обеспечивает полезные лечебные функции, устраняя негативные симптомы у пациентов с ожогами первой степени.

«Пантенол спрей» и другие препараты на основе декспантенола обладают следующими действиями:

• защищают клеточные мембраны;
• снимают боль и воспаление;
• имеют антиоксидантный эффект.

Болевой синдром устраняют пропелленты, охлаждая и успокаивая воспалённую кожу.

Жидкий воск помогает сохранить влагу в повреждённых участках, а минеральное масло ускоряет заживление и сохраняет эластичность кожи. Она становится гладкой, а ощущение стянутости проходит. При регулярном применении спрея шрамы и следы после заживления не остаются.

Перед распылением спрея ёмкость нужно держать вертикально, клапаном вверх. Для получения пышной пены ёмкость следует энергично встряхнуть, а затем равномерно распылить средство на поражённые участки кожи. Частота нанесения — от одного до нескольких раз в день.

Вторая степень

При лечении ожогов второй степени важна своевременная обработка волдырей, чтобы под ними быстрее начала образовываться новая кожа. Если лечение проводится правильно, регенерация занимает одну-две недели, после чего на месте пузыря появляется бледно-розовая кожа.

При неблагоприятных условиях может развиться вторичная инфекция: пузыри нагнаиваются и воспаляются. В таких случаях восстановление проходит тяжело и медленно, а рубцы остаются почти всегда. Чтобы избежать инфицирования, рубцовых контрактур и других осложнений, важно проводить местное консервативное лечение. Терапия должна быть антисептической, чтобы подавлять развитие патогенных микробов и предотвращать образование рубцов.

В первые дни после ожога рекомендуется использовать антимикробные мази, содержащие серебро, например, крем «Агросульфан». Его активный компонент — сульфатиазол серебра — обладает широким антимикробным действием. При ожогах второй степени болевые ощущения могут быть сильными. Ионы серебра помогают облегчить боль: она обычно уходит почти сразу после нанесения средства или через полчаса. Сульфатиазол также улучшает кровообращение, способствует регенерации и предотвращает пересыхание кожи. Регулярное применение «Агросульфана» помогает избежать рубцов и облегчить симптомы в короткие сроки. Крем подходит как взрослым, так и детям с трех месяцев.

Третья степень

При ожогах третьей степени лечение проводится только в стационаре и требует хирургического вмешательства:

• Декомпрессионные операции или некротомия для иссечения некротизированных тканей. Показания: глубокие ожоги конечностей и тела.
• Некрэктомия или иссечение струпа, включая полную или частичную ампутацию конечностей.
• Дерматопластика для компенсации косметического дефекта.

Декомпрессионные операции выполняются в экстренном порядке на стадии ожогового шока, чтобы уменьшить его проявления и предотвратить субфасциальные отеки, которые могут нарушить кровоток в нервных стволах и мышцах. Некрэктомию проводят после стабилизации состояния пациента. Отмершие ткани могут стать источником генерализованного сепсиса из-за большого количества токсинов. После успешной некрэктомии врачи приступают к кожной пластике для минимизации или устранения косметического дефекта.