Особенности функционирования сустава у пациентов с привычными вывихами выявляются при осмотре, пальпации и выслушивании. Для привычных вывихов нижней челюсти характерны значительные движения головок при открывании рта, что хорошо определяется при пальпации. Головки нижней челюсти, проскакивая за вершину суставных бугорков височной кости, перерастягивают капсулу и мышечно-связочный аппарат, вызывая сильные боли и нарушение функции сустава.

При выслушивании слышны щелкающие звуки, связанные с ослаблением связи диска с головкой нижней челюсти и асинхронным движением их во время функционирования. Механизм возникновения щелканья при открывании и закрывании рта следующий: при открывании рта головка с диском движутся вперед. В какой-то момент синхронное движение нарушается: диск отстает от головки и прижимается к суставному бугорку. Головка, двигаясь дальше, перескакивает через передний полюс диска, издавая щелкающий звук (переднеполюсное щелканье при открывании рта). При закрывании рта щелканье может возникнуть снова при преодолении переднего полюса.

Если диск не смещается вместе с головкой, то при движении назад головка перейдет через задний полюс диска, что также вызовет щелкающий звук (заднеполюсное щелканье при закрывании). При открывании рта щелканье возникает в момент преодоления заднего полюса и в конце открывания при преодолении переднего полюса.

Вывихи нижней челюсти следует отличать от вывиха суставного диска. Патогенез вывиха диска может быть связан с глубокими структурными нарушениями, ослабляющими связь диска с головкой, или нервно-мышечными нарушениями, например, спазмами латеральной крыловидной мышцы.

Вывихи диска могут возникать при любых движениях нижней челюсти и вызывают боли и ограничение движений из-за ущемления компонентов сустава. Смещенный кпереди диск может блокировать движение нижней челюсти.

При вывихе диска, вызванном спазмом латеральной крыловидной мышцы, также возникает боль. Боли при переднемедиальных дислокациях диска объясняются растяжением и разрывом заднего мыщелкового сращения. Головка нижней челюсти при закрывании рта может опережать движение диска, попадая в нейрососудистую зону «задисковой подушки», что вызывает компрессию и боли.

При движениях нижней челюсти возникают щелкающие звуки. Механизм щелканья при вывихе диска заключается в том, что при спастическом сокращении латеральной крыловидной мышцы диск и головка смещаются вперед. Если в этот момент головка возвращается в исходное положение, она перескакивает через задний полюс, издавая щелкающий звук. Звук может возникнуть и при открывании, когда головка преодолевает задний полюс диска.

Дифференциально-диагностическим признаком служит болезненность при пальпации латеральной крыловидной мышцы. Дополнительную информацию можно получить с помощью электромиографии, которая покажет биоэлектрическую активность в покое и асимметричность активности мышц.

Вывихи диска трудно выявить на обзорной рентгенографии и даже с помощью томографии. Наиболее информативной является компьютерная томография ВНЧС, которая позволяет различать ткани сустава и выявлять состояние диска. При вывихе диска наблюдается его переднее смещение, иногда разрыв задних прикреплений.

Вывих нижней челюсти — это патологическое смещение суставной головки за пределы анатомического ложа, что нарушает функцию ВНЧС. Он сопровождается невнятной речью, невозможностью смыкания зубов (при заднем вывихе — невозможностью открыть рот), слюнотечением, выраженной болью, смещением подбородка и изменением конфигурации лица. Диагноз подтверждается рентгенографией или томографией. Лечение включает вправление вывиха консервативным или хирургическим способом с последующей иммобилизацией нижней челюсти.

Общие сведения

Вывих нижней челюсти — это стойкое нарушение анатомических отношений в височно-нижнечелюстном сочленении, сопровождающееся характерным симптомокомплексом. Вывихи нижней челюсти составляют 1,5-5,5% от общего числа вывихов в травматологии. Чаще всего они возникают у женщин среднего и пожилого возраста из-за анатомических особенностей ВНЧС: небольшой глубины нижнечелюстной ямки височной кости, меньшего размера суставного бугорка и относительной слабости связочного аппарата. Вопросами консервативного и хирургического лечения вывихов нижней челюсти занимаются ортопедическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия.

Причины вывиха нижней челюсти

Механизм вывиха нижней челюсти чаще всего связан с резкими движениями или внешним воздействием. Самопроизвольный вывих может произойти при чрезмерном открывании рта во время зевоты, крика, откусывания большого куска пищи, рвоты, пения или смеха. Также вывих может случиться во время медицинских манипуляций, таких как удаление зубов, снятие слепков, зондирование желудка, бронхоскопия, гастроскопия и интубация трахеи. Вредные привычки, например, открывание бутылок зубами, грызение орехов или вскрытие упаковок, также могут привести к вывиху.

Острый травматический вывих возникает из-за насильственного движения в суставе, например, при прямом ударе в нижнюю челюсть или падении на подбородок.

Патологические и привычные вывихи чаще наблюдаются у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как подагра, ревматизм, ревматоидный полиартрит, эпилепсия, хронический артрит и деформирующий артроз ВНЧС, а также при опухолях и остеомиелите челюстей. Они могут возникать при деформациях челюстей, неправильном прикусе, перерастяжении суставной капсулы, травматичном вправлении острого вывиха или недостаточной иммобилизации. Для их возникновения достаточно незначительного внешнего воздействия, иногда такие вывихи происходят без видимых причин из-за постепенного смещения суставных поверхностей. Врожденный вывих нижней челюсти связан с аномалиями развития ВНЧС.

Факторы, предрасполагающие к вывиху нижней челюсти, включают ослабление связочного аппарата ВНЧС, уплощение суставной головки, снижение высоты суставного бугорка, гипермобильность сустава, полную адентию и пожилой возраст пациентов.

Классификация вывихов нижней челюсти

Прежде всего, необходимо различать полный и неполный вывих (подвывих) нижней челюсти. При полном вывихе суставные поверхности полностью теряют контакт, и суставная головка оказывается вне нижнечелюстной ямки височной кости. При подвывихе контакт суставных поверхностей частично сохраняется. Если вывих нижней челюсти сочетается с переломом мыщелкового отростка, это называется переломовывихом.

Выделяют врожденные и приобретенные вывихи нижней челюсти. Приобретенные могут быть травматическими, патологическими или привычными. В зависимости от направления смещения головки нижней челюсти вывихи делятся на передние и задние. По симметричности поражения различают односторонние и двусторонние вывихи.

Вывих, возникший в течение 5-10 дней, считается острым; если прошло 1,5 недели и больше — хроническим (застарелым). Если вывих не сопровождается повреждением кожи, он считается простым; при разрыве сосудов, сухожилий или мягких тканей вывих классифицируется как осложненный. В клинической практике наиболее часто встречаются передние двусторонние подвывихи и вывихи нижней челюсти.

Симптомы вывихов нижней челюсти

При переднем двустороннем вывихе нижней челюсти рот пациента открыт, губы и зубы не смыкаются, речь затруднена и невнятна, поэтому он пытается объясниться жестами. Наблюдается гиперсаливация, сильная боль в околоушной области и изменение конфигурации лица из-за смещения подбородка вперед. Осмотр показывает напряжение жевательных мышц и уплощение щек; при пальпации определяется смещение головок мыщелковых отростков. Попытки насильственного закрытия рта путем давления на подбородок снизу вверх не приводят к успеху и сопровождаются лишь низкоамплитудными пружинистыми движениями нижней челюсти и усилением боли.

Клиника одностороннего вывиха нижней челюсти схожа. Рот пациента приоткрыт, подбородок смещен в здоровую сторону, нижняя часть лица перекошена. Привычный вывих сопровождается девиацией нижней челюсти, хрустом, щелканьем и болезненностью в суставе.

При смещении суставной головки нижней челюсти назад пациент не может открыть рот, что затрудняет глотание, дыхание и речь. Основные жалобы связаны с резкой болью в околоушных областях. Положение пациента вынужденное, с наклоном головы вперед. Наблюдается смещение подбородка и корня языка назад; нижние резцы упираются в передний отдел твердого неба, а нижние моляры не смыкаются с зубами-антагонистами. Возможно кровотечение из наружного слухового прохода из-за повреждения его костной стенки.

При осложненных вывихах нижней челюсти могут наблюдаться болезненность и припухлость периартикулярных тканей, подкожные гематомы, переломы нижней челюсти и височной кости. При пальпации головка нижней челюсти определяется в области сосцевидного отростка.

Диагностика вывихов нижней челюсти

Для распознавания вывиха нижней челюсти обычно достаточно внешнего осмотра и пальпации. Однако уточняющая и дифференциальная диагностика требуют рентгенографии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), а в сложных случаях — компьютерной томографии (КТ) или конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ).

При переднем вывихе на боковых рентгенограммах видно свободную суставную впадину и смещение головки челюсти вперед от суставного бугорка. При заднем вывихе суставная головка смещается назад и располагается под нижней стенкой костного слухового прохода, между нижнечелюстной ямкой и сосцевидным отростком.

Клинические и рентгенологические данные помогают отличить вывих нижней челюсти от перелома мыщелкового отростка.

Лечение вывиха нижней челюсти

Первая помощь при вывихе нижней челюсти включает вправление под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Для переднего вывиха применяются методы Гиппократа, Ходоровича, Блехмана, Гершуни и Попеску (для застарелых вывихов). Классическим способом вправления двустороннего вывиха является метод Гиппократа. Больной сидит на низком стуле с опорой для затылка, а нижняя челюсть располагается на уровне локтей врача. Врач, стоя напротив пациента, помещает большие пальцы, обернутые полотенцем или марлей, на нижние моляры, а остальные пальцы охватывают челюсть снаружи. Плавно надавливая большими пальцами сверху вниз, врач небольшим толчком смещает челюсть назад, быстро убирая пальцы, чтобы избежать прикусывания. Перемещение суставных головок сопровождается характерным щелчком и смыканием челюстей.

При заднем вывихе после смещения челюсти вниз ее перемещают вперед. Чтобы предотвратить рецидив и ограничить движение в височно-нижнечелюстном суставе, после вправления необходимо иммобилизовать челюсть с помощью подбородочной пращи на 7-10 дней (при переднем вывихе) или на 2-3 недели (при заднем вывихе). До полного выздоровления пациенту рекомендуется избегать твердой пищи и соблюдать щадящую диету. Если вправление невозможно консервативными методами, применяется операция. При застарелых вывихах может потребоваться резекция суставных головок с последующей механотерапией.

Пациенты с привычными вывихами часто учатся вправлять их самостоятельно. Дальнейшее лечение должно включать терапию основного заболевания, ношение лечебных ортопедических аппаратов и шин в течение 2-3 месяцев, чтобы ограничить подвижность в суставе (аппарат Петросова, аппарат Бургонской-Ходоровича, шина Ядровой). При необходимости проводятся избирательное пришлифовывание зубов, протезирование отсутствующих зубов, блокада жевательных мышц, массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия (электрофорез, гальванизация).

Хирургическое лечение привычного вывиха может включать укрепление связок, углубление суставной впадины, увеличение высоты суставного бугорка, репозицию и фиксацию внутрисуставного диска.

Прогноз и профилактика вывиха нижней челюсти

При своевременном вправлении острых вывихов нижней челюсти и соблюдении сроков иммобилизации прогноз благоприятный, рецидивы маловероятны. Однако при наличии сопутствующих заболеваний и ранней нагрузке на челюсть могут развиться привычные вывихи и тугоподвижность в суставе.

Профилактика вывиха в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС) включает контроль амплитуды открывания рта во время еды, пения, чистки зубов и медицинских процедур. Важно также устранить предрасполагающие факторы и предотвратить травмы нижней челюсти. После вправления вывиха или операции на ВНЧС необходимо соблюдать рекомендованный режим и пройти полноценную реабилитацию.

ГЛАВА IX ВЫВИХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ.

При максимальном открывании рта головка нижней челюсти вместе с внутрисуставным диском располагается на заднем скате суставного бугорка. Выдвижению головки на вершину бугорка и далее кпереди препятствуют его высота, связочный аппарат и прекращение сокращения мышц.

При чрезмерном опускании нижней челюсти возможно перемещение головки кпереди — за пределы суставного бугорка, что приводит к вывиху. Также может произойти смещение головки кзади к сосцевидному отростку.

Классификация вывихов нижней челюсти (рис. 34):

— передние и задние,
— односторонние и двусторонние,
— острые и хронические (привычные, застарелые).

Чаще встречаются передние вывихи. Если с момента вывиха прошло от нескольких часов до 5-10 дней, его трактуют как острый; спустя несколько недель — как привычный.

Передний вывих нижней челюсти. Предрасполагающие факторы:

— снижение эластичности связок и капсулы сустава,
— уменьшение высоты суставного бугорка,
— изменения в суставном диске.

Непосредственной причиной вывиха является чрезмерное открывание рта, что может происходить при удалении зубов, снятии оттисков, зондировании желудка, интубации, бронхоскопии, зевоте, крике, смехе, пении или откусывании большого куска пищи, а также при ударе по подбородку.

Клиническая картина переднего вывиха.

При осмотре больных с двусторонним вывихом видно, что они не могут говорить, их речь затруднена. Пациенты жалуются на сильную боль в области околоушных желез, не могут закрыть рот и пережевывать пищу, страдают от слюнотечения. Общение с врачом происходит преимущественно жестами.

Конфигурация лица изменена: нижняя треть удлинена, рот открыт, подбородок смещен вперед, губы не смыкаются, изо рта выделяется слюна, язык сухой. Жевательные мышцы напряжены, щёки уплощены. В области козелков ушных раковин наблюдается западение тканей, а под скуловыми дугами — округлое выпячивание. Пальпаторно определяются сместившиеся головки мыщелковых отростков. Пропальпировать их через наружные слуховые проходы невозможно.

Попытки закрыть рот с помощью надавливания на подбородок неудачны. Нижняя челюсть совершает пружинистые движения с незначительной амплитудой, возможны болевые ощущения. Задний край ветви нижней челюсти имеет косое направление, угол смещен к сосцевидному отростку.

В полости рта при пальпации определяются сместившиеся венечные отростки. Прикус открытый, контактируют только последние коренные зубы. На рентгенограмме видно, что головка нижней челюсти расположена на переднем скате суставного бугорка или кпереди от него, суставная впадина свободна. Более информативные данные можно получить на томограмме.

Двусторонний вывих следует дифференцировать с двусторонним переломом мыщелковых отростков. При переломе подбородочный отдел смещен кзади, амплитуда движения нижней челюсти значительна. Смыкание зубов возможно, головка пальпируется через наружный слуховой проход. Западение мягких тканей впереди козелка уха бывает редко. Надавливание на подбородок приводит к смыканию фронтальных зубов и выраженной боли в области козелка с обеих сторон. На рентгенограмме видна щель перелома.

При одностороннем вывихе жалобы аналогичны двустороннему вывиху, но конфигурация лица изменена из-за смещения подбородка в здоровую сторону. Рот полуоткрыт, губы смыкаются с трудом, зубы не смыкаются, средняя линия смещена в здоровую сторону. Остальные клинические признаки аналогичны, но определяются только с одной стороны.

Односторонний вывих следует дифференцировать с односторонним переломом мыщелкового отростка, при котором средняя линия смещена в сторону перелома. Головку можно пальпировать через наружный слуховой проход, движение нижней челюсти сохранено, амплитуда достаточная, зубы на стороне перелома контактируют.

Лечение переднего вывиха нижней челюсти.

1. Метод Гиппократа. Больного усаживают так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава врача. Большие пальцы помещают на жевательные поверхности нижних коренных зубов, остальные пальцы захватывают нижнюю челюсть снизу. Головки нижней челюсти должны переместиться вниз, назад и вверх. Врач постепенно увеличивает давление на моляры, пока головки не опустятся ниже ската суставных бугорков. Затем подбородочный отдел челюсти перемещается вверх и назад. Эта манипуляция сопровождается смыканием зубов и характерным щелчком.

После вправления вывиха накладывают подбородочную пращу на 3-5 дней, рекомендуют ограничить движения нижней челюстью и принимать мягкую пищу, не открывая рот широко в течение 7-10 дней. При одностороннем вывихе манипуляции проводятся на стороне вывиха.

Рекомендуется проводить вправление после блокады двигательных веточек III ветви тройничного нерва. Если это не помогает, показано кратковременное общее обезболивание.

2. Метод П.В. Ходоровича. Большие пальцы фиксируются на косых линиях нижней челюсти на уровне больших коренных зубов, ногтевые фаланги упираются в передние края ветви нижней челюсти. Техника вправления аналогична методу Гиппократа, но исключает риск травмы пальцев.

3. Метод Г.Л. Блехмана. Перемещение нижней челюсти вниз и кзади осуществляется надавливанием указательными пальцами на венечные отростки. Умеренное болевое ощущение способствует рефлекторному расслаблению жевательных мышц.

4. Метод Ю.Д. Гершуни. Давление на нижнюю челюсть производится большими пальцами снаружи через ткани щеки на верхушки венечных отростков.

5. Метод В. Попеску. При застарелом переднем вывихе, когда консервативные методы не помогают, больного укладывают на спину, вводят тугие марлевые валики между большими коренными зубами и производят давление на подбородок снизу вверх, затем кзади.

6. Оперативный метод. Применяется, если консервативные методы неэффективны. Операция проводится под местным или общим обезболиванием. Разрез делается по нижнему краю скуловой дуги, выделяется вырезка нижней челюсти, и головка смещается в правильное положение. При необходимости удаляется деформированный суставной диск.

Привычный передний вывих.

Привычные вывихи возникают часто, и пациенты могут вправлять их самостоятельно. Причины привычного вывиха:

— полная потеря зубов у пожилых,
— снижение высоты суставного бугорка,
— уплощение суставной головки,
— растяжение суставной капсулы и связок.

Предрасполагающие факторы: ревматизм, подагра, эпилепсия, полиартрит.

Лечение привычных вывихов.

I. Консервативные методы. Терапия основного заболевания, укрепление капсулы и связок, ограничение движения в суставе с помощью ортопедических аппаратов и шин.

1. Аппарат Петросова. Ограничивает открывание рта до безопасного уровня. Состоит из коронок на верхние и нижние зубы с шарниром-ограничителем.

2. Аппарат Бургонской и Ходоровича. Две коронки фиксируются на молярах и премолярах, к которым под углом 45 градусов припаяны трубки, через которые проходит нить, ограничивающая открывание рта.

3. Шина Ядровой. Изготавливается на верхнюю челюсть, ограничивает открывание рта.

II. Хирургические методы. Направлены на уменьшение размеров капсулы, укрепление связок, увеличение высоты суставного бугорка и изменение положения внутрисуставного диска.

1. Метод Lindemann. Увеличение высоты суставного бугорка за счет его расщепления.

2. Метод В.А. Сукачева. Расщепление бугорка с введением тефлона.

3. Метод АА. Кьяндского. Создание костной шпоры с помощью хряща.

4. Метод Конецки. Углубление суставной впадины.

5. Метод А.Э. Рауэра. Пересадка кусочка реберного хряща.

6. Метод М.Г. Панина-Е.А. Иткинсона. Ограничительный винт из тантала в костную ткань бугорка.

Некоторые методы включают иссечение части капсулы или её укрепление полоской фасции.

Задний вывих нижней челюсти.

Возникает при ударе по подбородку или удалении нижних коренных зубов с применением силы. Головка смещается назад, устанавливаясь между суставной впадиной и сосцевидным отростком. Часто происходит разрыв капсулы, возможны повреждения стенки слухового прохода.

Клиническая картина. Больные жалуются на резкие боли в околоушных областях и ограничение открывания рта. Обычно занимают вынужденное положение с опущенной головой, подбородок смещен кзади, нижние резцы касаются слизистой твердого неба. Нижние коренные зубы не контактируют с антагонистами, дыхание и речь затруднены. Головка нижней челюсти пальпируется вблизи сосцевидного отростка.

Лечение заднего вывиха.

Для вправления большие пальцы располагаются между вестибулярной поверхностью альвеолярной части нижней челюсти и косой линией у последнего моляра. Остальные пальцы охватывают тело и угол нижней челюсти. Надавливая вниз, перемещают челюсть кпереди, устанавливая головку в правильное положение. После вправления необходима иммобилизация нижней челюсти с помощью подбородочной пращи на 2-3 недели и прием мягкой пищи.

Литература:

1. Харенко Е. А., Ларионова Н. И., Демина Н. Б. Мукоадгезивные лекарственные формы. Химико-фармацевтический журнал. 2009; 43(4): 21–29. DOI: 10.30906/0023-1134-2009-43-4-21-29.
2. Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
3. Bangun H., Aulia F., Arianto A., Nainggolan M. Preparation of mucoadhesive gastroretentive drug delivery system of alginate beads containing turmeric extract and anti-gastric ulcer activity. Asian Journal of Pharmaceutical and Clinical Research. 2019; 12(1):316–320. DOI: 10.22159/ajpcr.2019.v12i1.29715.
4. Ссылка 1.
5. Ссылка 2.
6. Ссылка 3.
7. Wunderlich, «Geschichte der Medicin» (Штуттгардт, 1958).
8. З.С. Смирнова, Л.М. Борисова, М.П. Киселева и др. Противоопухолевая эффективность прототипа лекарственной формы соединения ЛХС-1208 для внутривенного введения // Российский биотерапевтический журнал. 2012. № 2. С. 49.
9. Daremberg, «Histoire des sciences médicales» (П., 1966).