Терапия пилороспазма у детей

Патологию можно лечить как в стационаре, так и на дому под наблюдением врача, в зависимости от сложности случая и индивидуальных особенностей ребенка. При стабильном состоянии могут быть назначены спазмолитики, миорелаксанты, витамины группы B и успокоительные. Важную роль играет специальная диета. При правильном лечении недуг отступает.

Режим питания

С помощью правильного питания и особенностей кормления можно снизить частоту срыгиваний и нормализовать продвижение пищи в кишечнике.

Вот несколько рекомендаций:

• При грудном вскармливании следите, чтобы ротик малыша полностью охватывал ареолу соска.
• Если во время кормления в желудок ребенка попал воздух, помогите ему отрыгнуть.
• При частой рвоте кормите малыша дробно — часто, но ненадолго прикладывайте его к груди.
• Часто выкладывайте малыша на животик.
• Используйте прикорм перед кормлением грудью (например, 2 чайные ложки манки или рисового отвара).
• Кормите малыша по расписанию в определенные часы.
• Если ребенок обильно срыгнул, немного докормите его.
• После еды держите малыша вертикально не менее 10–15 минут.

Медикаментозные средства по назначению врача

Если родители соблюдают правила коррекции питания, но ребенок плохо набирает вес, необходимо лечение лекарственными средствами. Врач сначала назначит спазмолитики для снятия частых и сильных спазмов. Наиболее распространенный из них — Прометазин.

Также ребенку могут назначить:

• блокаторы H-1-гистаминовых рецепторов;
• успокоительные препараты;
• миорелаксанты;
• витамины группы В.

В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные лекарства для нормализации водно-щелочного баланса и микрофлоры кишечника.

Физиотерапевтические средства

Для укрепления детского организма и улучшения состояния ребенка применяются дополнительные процедуры, включая физиотерапию. Ребенку могут назначить:

• аппликации с парафином;
• электрофорез с Папаверином;
• электрофорез с Дротаверином.

Рекомендуется сочетать эти процедуры с частыми прогулками на свежем воздухе и массажем. Массаж можно выполнять дома, но для первого сеанса лучше пригласить специалиста, который покажет родителям правильную технику.

Симптомы

Срыгивание и рвота — основные симптомы пилороспазма и пилоростеноза, но их выраженность и частота различаются. При пилороспазме рвота может отсутствовать в некоторые дни, а ее объем и частота непостоянны. Рвота начинается с рождения, в рвотных массах нет патологических примесей, и их количество меньше объема полученного молока. Признаки обезвоживания либо отсутствуют, либо выражены слабо. Дети прибавляют в весе, но недостаточно для своего возраста. Стул ежедневный и не изменен. Характерно беспокойство ребенка, он криклив и страдает от нарушений сна. При осмотре живота не наблюдается видимой перистальтики и болезненности в эпигастрии.

Симптомы пилороспазма у новорожденных более выражены. На второй-третьей неделе жизни появляется рвота «фонтаном», которая становится основным симптомом. Она возникает между кормлениями — сначала через 15 минут после, затем интервал увеличивается, так как желудок расширяется. Рвота становится регулярной и возникает после каждого кормления, при этом объем рвотных масс превышает количество съеденного.

Рвотные массы состоят из створаженного молока и не содержат желчи. Редко могут быть прожилки крови из поврежденных сосудов. Из-за постоянной рвоты ребенок остается голодным и беспокойным, у него повышается аппетит к следующему кормлению.

У 90-95% младенцев наблюдаются запоры, связанные с недостаточным поступлением пищи в кишечник (ложный запор). Кал темно-зеленого цвета из-за желчи, продолжающей поступать в кишечник. Из-за обезвоживания уменьшается количество мочи и мочеиспусканий, моча становится концентрированной и темно-желтой.

Упорная рвота приводит к истощению и обезвоживанию, что обязательно сопровождается потерей веса. Вес ребенка оказывается ниже при рождении. У детей с рвотой наблюдается отставание в физическом развитии и железодефицитная анемия, а также сгущение крови. Потери калия и хлора с рвотными массами приводят к электролитным нарушениям.

При осмотре живота часто отмечается вздутие и усиленная перистальтика, напоминающая «песочные часы». Родители описывают это как «по животу ходят волны». Наличие перистальтики — важный симптом сужения привратника. Перистальтические волны можно вызвать поглаживанием живота или при даче ребенку воды. На перистальтику малыш реагирует плачем, иногда возникает рвота. При прощупывании живота между пупком и мечевидным отростком справа определяется уплотненный пилорический отдел желудка в форме сливы.

Симптомы пилороспазма у взрослых обычно включают спастическую боль в эпигастрии. Больные ощущают тяжесть и боль в области желудка, возможна небольшая потеря веса, тошнота, периодическая рвота и приступы интенсивной боли в подложечной области в виде колик. Во время длительного приступа может снижаться количество выделяемой мочи. После приступа наступает мочевой криз — выделяется светлая моча в большом количестве.

Лечение Пилоростеноза у детей:

Эффективным методом лечения пилоростеноза у детей является хирургия. Операцию проводят через 1-3 дня после установления диагноза. Сильное истощение ребенка не является противопоказанием, так как без операции возможен летальный исход.

Если ребенок сильно истощен, перед операцией необходимо восстановить водно-солевой баланс. В течение 2-4 дней проводят 2-4 переливания крови или плазмы (по 10 мл на 1 кг).

Растворы Рингера, физиологический раствор и 5% глюкоза вводят подкожно, внутривенно или в клизмах. В сутки ребенок должен получать минимум 500-600 мл жидкости.

При наличии сопутствующих заболеваний (например, отита или пневмонии) также назначают антибиотики. Перед операцией проводят переливание крови, общую ванну, а с полуночи ребенку не дают воду и пищу. Если следовать этой схеме, промывать желудок перед операцией не потребуется. Операцию выполняют через срединный разрез от мечевидного отростка грудины длиной 4-5 см. Правильный разрез предотвращает эвентрацию кишечника.

Операция по рассечению привратника у детей называется пилоротомия и выполняется по методу Фреде — Рамштедта. Суть операции заключается в продольном рассечении серозно-мышечного слоя привратника по бессосудистой линии без вскрытия слизистой оболочки. После разреза края раны раздвигают пинцетами до полного освобождения слизистой оболочки. Кровотечение обычно незначительное, края раны не сшивают.

На брюшину и апоневроз накладывают узловые кетгутовые швы с добавлением 2-3 шелковых. Кожу зашивают непрерывным обвивным кетгутовым швом для лучшего гемостаза. После операции проводят переливание крови. Через 2 часа после операции ребенку дают 10 мл 5% раствора глюкозы, а через час начинают кормление сцеженным грудным молоком каждые 2 часа с шестичасовым перерывом на ночь.

В первые сутки разовая доза молока должна составлять 20-30 мл. При рвоте или повреждении слизистой оболочки количество молока уменьшают до 5-10 мл. Каждый день суточную дозу молока увеличивают на 100 мл. Если на 5-6 сутки нет рвоты, ребенка дважды по 5 минут прикладывают к груди. С 7-го дня можно кормить грудью с перерывами в 3 часа.

После операции важна терапия для борьбы с обезвоживанием, истощением и нарушением солевого обмена. Симптомы, как на рентгене, так и физические, исчезают вскоре после операции. Прогноз благоприятный при правильном проведении операции: ребенок развивается согласно возрасту, нарушений в ЖКТ не наблюдается.

Вероятные осложнения до операции:

• аспирационный синдром
• язвенные поражения слизистой желудка
• нарушение электролитного состава крови и обезвоживание (недостаток натрия, калия, хлора, кальция)

Если диагностика и операция не проведены вовремя, возможен летальный исход. Дети могут задыхаться, закупоривая дыхательные пути рвотными массами, или развивать тяжелую форму обезвоживания, при которой организм не может функционировать. Позднее начало лечения может привести к задержке роста и развития из-за нехватки витаминов, питательных веществ и минералов.

Почему и как развивается пилороспазм у детей разных возрастных групп

Привратник — это мышца, которая постоянно сокращается и регулирует работу всех отделов пищеварения. Он реагирует на изменения в выделении и концентрации пищеварительных соков, а также на нервные импульсы из головного и спинного мозга. Пилороспазм — это судорожное сокращение привратника, возникающее при сильном раздражении нервной системы и патологиях пищеварительного тракта.

Существует первичный и вторичный пилороспазм.

Первичный пилороспазм у грудных младенцев и детей раннего возраста может развиваться при:

• тяжелых токсикозах (гестозах) в первой и второй половине беременности;
• сложной эндокринной патологии;
• вирусных инфекциях, перенесенных во время беременности;
• нарушении фетоплацентарного кровообращения;
• хронической гипоксии плода;
• трудных родах с родовой травмой или перинатальными повреждениями нервной системы;
• незрелости пищеварительной и нервной систем у новорожденного;
• глубокой недоношенности.

У детей старшего возраста и подростков первичный пилороспазм может возникать при:

• нарушениях передачи нервных расслабляющих импульсов к рецепторам привратника, что чаще всего связано с нарушениями работы центральной и вегетативной нервной системы (неврозы, энцефалопатии, вегето-сосудистая дистония, демиелинизирующие заболевания, спинномозговые грыжи);
• длительных стрессах, психологическом переутомлении или физическом перенапряжении;
• гиповитаминозах, особенно дефиците витаминов группы В;
• интоксикациях, особенно при передозировке морфина или злоупотреблении никотином;
• повышении тонуса блуждающего нерва из-за нарушений работы вегетативной нервной системы;
• рефлекторной форме пилоростеноза, возникающей при раздражении начальных отделов кишечника или илеоцекального угла.

Вторичный пилороспазм развивается на фоне различных патологий пищеварительной системы и органов малого таза, таких как:

• язвенные дефекты в области привратника;
• хронический гиперацидный гастрит и пилородуоденит;
• воспаление кишечника (колиты, болезнь Крона);
• воспаление желчных путей (холангиты, холециститы);
• полипы желудка и спаечная болезнь;
• воспаление органов малого таза.

В зависимости от степени сужения привратника пилороспазм может быть:

• Компенсированным — спазм преодолевается, происходит частичное расслабление мышц, и пища проходит через суженное отверстие.
• Некомпенсированным — стенки желудка утомляются и перерастягиваются, что приводит к длительному застою пищи, нарушению обмена веществ и трофическим расстройствам.

Симптомы пилороспазма у детей раннего возраста проявляются сразу после рождения. При отсутствии лечения симптомы усиливаются, но с ростом ребенка и созреванием органов признаки пилороспазма постепенно уменьшаются и исчезают к шести месяцам.

Симптомы включают:

• частые срыгивания (объем более двух-трех столовых ложек) через несколько часов после кормления, реже рвоту фонтаном;
• снижение набора веса и уплощение весовой кривой;
• беспокойство, плач, нарушения сна, часто из-за кишечной колики;
• при выраженном спазме — потерю веса, обезвоживание, западение большого родничка, снижение тургора кожи и общего мышечного тонуса с признаками поражения нервной системы.

Симптомы и признаки пилоростеноза

Врожденный пилоростеноз проявляется с первых недель жизни, однако может быть период без симптомов, когда малыш выглядит здоровым и хорошо ест. Это связано с тем, что в первые дни после рождения порции пищи очень малы и успевают проходить через узкий привратник. Позже появляются обильные срыгивания, которые не вызывают беспокойства, так как свойственны многим детям. Однако вскоре срыгивания превращаются в рвоту. Она обильная, пищевые массы выбрасываются струей, иногда в большем объеме, чем было съедено, поскольку желудок не успевает опорожниться. В рвоте нет желчи, так как она не может попасть в желудок из-за сужения привратника. Аппетит у ребенка не нарушается, даже возрастает, так как он не получает достаточного количества пищи.

Пилоростеноз у новорожденных быстро приводит к снижению веса, а затем и к его потере. Ребенок начинает реже мочиться и испражняться.

На ранних стадиях пилоростеноз проявляется повышенной перистальтикой желудка, который пытается протолкнуть пищу через узкий выход. Это заметно визуально — верхняя часть живота пульсирует. При поглаживании эпигастральной области можно вызвать усиление перистальтики и увидеть перетяжку, напоминающую песочные часы — характерный симптом пилоростеноза.

Далее пилоростеноз приводит к обезвоживанию: ребенок становится вялым, малоподвижным, кожа приобретает сероватый оттенок с мраморным рисунком. Снижение эластичности кожи может быть таким выраженным, что на лбу появляются морщины, а лицо выглядит как у «маленького старичка». Возможны осложнения, такие как желудочные кровотечения и аспирационная пневмония из-за заброса рвотных масс в дыхательные пути.

У взрослых пилоростеноз проявляется ощущением тяжести в эпигастрии, неприятным запахом изо рта, рвотой и плохим самочувствием. Обязательный признак — постепенное снижение массы тела. Из-за обезвоживания могут наблюдаться сухость и шелушение кожи, жажда. Поскольку пилоростеноз у взрослых является осложнением другого заболевания, присутствуют и его симптомы.

Пилоростеноз классифицируется по степени выраженности проявлений на три степени. При первой (компенсированной) наблюдаются ощущения переполнения в верхней части живота и эпизодическая рвота, связанная с погрешностями в питании. Лабораторные показатели незначительно отличаются от нормы, возможна гипокалиемия и умеренно повышенный уровень СОЭ. При второй (субкомпенсированной) степени рвота обильная, с застойными пищевыми массами, имеющими кислый запах. Лабораторные исследования показывают пониженный уровень калия, натрия и хлора. При третьей (декомпенсированной) степени пища почти не эвакуируется, застаивается в желудке, вызывая дискомфорт. Больной предпочитает вызывать рвоту самостоятельно. Рвотные массы имеют гнилостный запах, облегчение после рвоты незначительное. Лабораторные исследования показывают низкий уровень калия, натрия, хлора и белка, значительно повышается СОЭ, присутствуют признаки алкалоза.

Врожденный пилоростеноз классифицируется по тяжести течения на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, основным критерием является снижение массы тела. Легкая форма подразумевает суточную потерю веса не более 0,1%. При среднетяжелой форме этот показатель достигает 0,3%. Тяжелая форма характеризуется снижением веса на 0,4% и более.

Чем это опасно?

При пилоростенозе новорожденный срыгивает всю поступающую пищу. Если лечение не начнется немедленно, ребенок может впасть в коматозное состояние и погибнуть от метаболических нарушений, дистрофии, истощения или осложнений. Без питания он долго не проживет.

Какой врач занимается лечением пилоростенозом у новорожденных?

Врожденный пилоростеноз может быть выявлен педиатром на плановом осмотре. Дальнейшее обследование проводит гастроэнтеролог, а лечение осуществляет хирург.

Диагностика

У новорожденных пилоростеноз диагностируется в первый месяц жизни. Для точного диагноза необходимо лабораторное и инструментальное обследование. При выраженной симптоматике врач осматривает ребенка и пальпирует живот. Он обнаруживает расширение эпигастральной области и запавшие нижние отделы пищеварительного тракта. Желудок увеличен, наблюдается усиленная перистальтика.

Анализ крови показывает значительное повышение гемоглобина и снижение СОЭ, что указывает на сгущение крови. Также назначаются общий и биохимический анализы мочи и кала.

Инструментальная диагностика пилоростеноза включает:

• УЗИ органов брюшной полости;
• рентгенографию с контрастным веществом (барий).

Реже применяется ФЭГДС, если другие методы не дали результатов. Эндоскопическое обследование может выявить рефлюкс-эзофагит.

Диагноз пилоростеноз трудно установить только по симптомам, поэтому его дифференцируют с другими заболеваниями, сопровождающимися рвотой: пилороспазм, внутричерепная родовая травма, халазия и ахалазия пищевода, гнойный менингит, кишечная непроходимость, грыжа, раковый стеноз.

Лечение

Терапия врождённого пилоростеноза требует оперативного вмешательства, так как консервативное лечение неэффективно, а бужирование пилорического канала лишь временно улучшает состояние.

Перед операцией необходимо скорректировать водно-электролитные нарушения у ребёнка. Это достигается путём внутривенного введения препаратов, содержащих витамины и микроэлементы.

Хорошие результаты показывает операция по Фреде-Рамштеду (пилоротомия). Она заключается в рассечении серозного и мышечного слоя привратника, при этом слизистую оболочку желудка важно сохранить целостной, так как она не участвует в патологическом процессе.

В послеоперационный период ребёнку разрешают пить к вечеру, если операция была проведена утром, а затем, при отсутствии рвоты, начинают дробное кормление с постепенным увеличением объёма.

После выписки ребёнок должен находиться под наблюдением врача-хирурга, педиатра и гастроэнтеролога. Важно правильно скорректировать питание для устранения гипотрофии и анемии.

Осложнения

Осложнения пилоростеноза у новорожденного:

• метаболические и электролитные нарушения;
• дефицитная анемия;
• сгущение крови;
• изъязвление привратника и перфорация его стенки;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• сепсис;
• асфиксия;
• евстахиит;
• отит;
• пневмония.

Осложнения развиваются быстро, поэтому лечение необходимо начинать как можно раньше.

Профилактика

Специальных профилактических мер против пилоростеноза не существует. Однако беременная женщина должна следить за своим здоровьем с первых дней вынашивания плода.

Важно регулярно посещать гинеколога и при возникновении отклонений проходить соответствующее лечение. Женщине следует избегать любых медикаментов и принимать лекарства только по назначению врача в случае острой необходимости.

При правильном и своевременном лечении пилоростеноза прогноз благоприятный. Операция позволяет ребенку развиваться и жить полноценной жизнью.

Симптомы пилоростеноза у взрослых

Симптомы стеноза привратника зависят от стадии заболевания.

При пилороспазме часто возникают боли в желудке. Рассмотрим проявления патологии:

• колики в области желудка;
• ощущение распирания в брюшной полости;
• болезненные спазмы;
• признаки гиповитаминоза;
• общее истощение;
• слабость;
• резкая, беспричинная потеря веса;
• осветление мочи;
• тяжесть в желудке;
• отрыжка, тошнота и редкая рвота, после которой становится легче.

Сначала симптомы стеноза привратника выражены слабо, но усиливаются по мере прогрессирования заболевания.

Симптоматика у детей

Симптомы пилороспазма у новорожденных проявляются через 2–4 недели после рождения. Основной признак заболевания — обильная рвота, которая отличается от рвоты при других заболеваниях по следующим критериям:

• Рвота возникает через 1–1,5 часа после кормления.
• Рвотные массы представляют собой створаженное молоко с кислым запахом, без желчи.
• Объем рвоты превышает количество съеденного молока, так как предыдущее молоко не успело перевариться.

У новорожденных также часто наблюдается рвота после еды.

Дополнительные симптомы включают:

• Редкое мочеиспускание и скудные каловые испражнения с темно-коричневым цветом, что не характерно для грудного вскармливания.
• Снижение мышечного тонуса из-за нехватки электролитов.
• Малыш становится малоподвижным и вялым, несмотря на хороший аппетит.
• Недостаточный набор веса, иногда ребенок теряет в весе по сравнению с моментом рождения.

Из-за обезвоживания может долго не заживать родничок, кожа становится сухой, а тургор тканей снижается.

Лечение пилоростеноза

Пилоростеноз лечится преимущественно хирургически. Выбор операции зависит от общего состояния пациента, степени обезвоживания, лабораторных показателей и индивидуальных особенностей.

У детей выполняется пилоротомия по Фреде-Рамштедту, которая максимально сохраняет целостность пищеварительного тракта. Во время операции рассекаются серозная оболочка и утолщенный мышечный слой, разрез выполняется по продольной оси привратника. Слизистую оболочку не затрагивают, швы на пересеченные слои не накладывают. Это позволяет уменьшить давление на слизистую оболочку и восстановить нормальный диаметр просвета привратника, устраняя пилоростеноз. При этом пересекаются некоторые нервные волокна, что также устраняет спастический компонент заболевания.

Тяжелое состояние ребенка не является противопоказанием к операции, так как без хирургического вмешательства пилоростеноз может привести к летальному исходу. При тяжелом состоянии проводится подготовка к операции: восстанавливается объем циркулирующей крови и нормализуются реологические показатели. Ребенку вводят жидкость подкожно и ректально, внутривенно — физиологический раствор и глюкозу, при необходимости — переливают кровь. После операции ребенок остается в стационаре до стабилизации состояния. Реабилитация включает постепенное увеличение порций пищи, начиная с физиологического раствора. Если перистальтика желудка в норме, вводят небольшие порции сцеженного грудного молока, увеличивая количество до нормальных возрастных норм.

После оперативного лечения пилоростеноз заканчивается выздоровлением, дети развиваются нормально, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта не наблюдаются. Возможны единичные случаи рвоты, которые быстро проходят. Долгосрочные наблюдения показывают полное выздоровление.

У взрослых пилоростеноз чаще является следствием других заболеваний. Операции проводятся с учетом первичной патологии. Если возможно, выполняется пилоропластика. При язвенном или опухолевом поражении привратника предпочтительнее частичная резекция желудка с последующей пластикой выходного отверстия. При более серьезных поражениях может потребоваться субтотальная резекция желудка с формированием желудочно-кишечного анастомоза или наложением гастростомы.

Несвоевременная диагностика и запоздалое лечение пилоростеноза могут привести к летальному исходу из-за массивного обезвоживания и его осложнений. Своевременное распознавание заболевания и оперативное восстановление проходимости пилорического отдела желудка обеспечивают благоприятный исход.